PSICOVIA TERAPIA DO SER

Reflexões sobre o princípio da Autonomia na morte, em geriatria

NÊMETON - CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM PSICOLOGIA E SAÚDE
NÚCLEO DE PSICOLOGIA HOSPITALAR
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
HOSPITAL BRIGADEIRO
WILMA ANTÔNIA NUBIATO SANTESSO
São Paulo
2004

APRESENTAÇÃO

Canção à Morte
"Eu espero a Morte como se espera o Bem-Amado.
Não sei quando virá,
Nem como virá.
Mas eu espero.
E não há medo nesta expectativa.
Há somente ânsia e curiosidade,
Porque a morte é bela.
Porque a Morte é uma porta
Que se abre para lugares desconhecidos.,
Mas imaginados.
Como o amor,
Nos leva para um outro mundo.
Como o amor,
Começa para nós outra vida
Diferente da nossa.
Eu espero a Morte como se espera o Bem-Amado.
Porque eu sei que um dia ela virá
E me receberá
Em seus braços amigos.
Seus lábios frios tocarão a minha fronte,
E sob a sua carícia
Eu adormecerei o sono da eternidade.
Como nos braços do Bem-Amado.
E esse sono será
Um ressurgimento.
Porque a Morte é a Ressurreição,
A libertação
A comunicação total
Como o amor total.

Maria Helena da Silveira (1922-1970)
Poesia inédita escrita em 1944, aos 22 anos de idade.

Intercorrências da Vida
Nada é para sempre
A vida é um eterno arriscar
Nesse momento...
Quantas dúvidas.
Nesse momento...
Quanta onipotência
Nesse momento...
Quanta ansiedade e angustia
Nesse momento...
Estou só.
Nesse momento...
Penso na vida.
Nesse momento...
Entrego ao desespero da vida.
Nesse momento...
Não acredito no que está evidente.
Nesse momento...
Sinto-me enganada pela vida.
Nesse momento...
Penso no que não fiz.
Nesse momento...
Sinto-me perdida.
Nesse momento...
Sinto um vazio.
Nesse momento...
Sinto revolta, amargura, solidão.
Nesse momento...
Sinto-me fraca.
Nesse momento...
Sinto temores, dissabores.
Nesse momento...
Sinto a vida não vivida.
Nesse momento...
Sinto as tolices não desculpadas.
Nesse momento...
Revivo tudo que ficou para trás.
Nesse momento...
Sinto saudade das grandes perdas, dos desencontros.
Nesse momento...
Penso o que somos capazes de fazer com nossas vidas.
Nesse momento...
Penso, buscar novas alternativas,
Romper com o que limita, sufoca, tortura.
Nesse momento...
Reviver, buscar novas possibilidades.
Nesse momento...
Penso apesar da dor,
A única certeza é continuar vivendo.
Nesse momento...
Tenho a certeza que Deus existe.

Autor desconhecido

Mensagem do Idoso
Se meu andar é hesitante e minhas mãos tremula,
         Ampara-me...
Se minha audição não é boa e tenho que me esforçar para ouvir o que você está dizendo,
         Tenha compaixão...
Se minha visão é imperfeita e o meu entendimento é escasso,
         Ajuda-me com paciência...
Se minhas mãos tremem e derrubo comida na mesa ou no chão, por favor não se irrite,
         Tentei fazer o melhor que pude...
Se você me encontrar na rua, não faça de conta que não me viu, pare para conversar comigo,
         Sinto-me só...
Se você, na sua sensibilidade, me ver triste e só, simplesmente partilhe um sorriso e
seja solidário...
Se lhe contei pela terceira vez a mesma história num só dia, não me repreenda,
         Simplesmente ouça-me
Se me comporto como criança,
         Cerque-me de carinho...
Se estou com medo da morte e tento negá-la,
         Ajuda-me na preparação para Deus...
Se estou doente e sendo um peso, não me abandone, não me desampare...

A concretização de minha escolha profissional, acredito, ter-se iniciado, quando fiz o estágio em Psicologia Hospitalar no último ano de faculdade, o que definiu as minhas atividades profissionais, por isso, agradeço à supervisora professora Heloísa Benevides de Carvalho Chiattone, por ter-me auxiliado nessa definição, além de ser uma pessoa e uma profissional para a qual não tenho palavras para defini-la, tamanha sua capacidade impar, sendo acima de tudo um referencial a ser seguido.

Durante o curso de graduação participei de cursos e congressos direcionados à Psicologia Hospitalar e que confinaram a identificação dos meus desejos e expectativas na futura atuação no campo de Psicologia na instituição hospitalar. Creio que este estudo busca resposta a muitos dos meus questionamentos sobre as doenças desencadeadas nos indivíduos que chegam à terceira idade e principalmente o que fazer, enquanto profissional de Psicologia.

O interesse pela psicologia hospitalar deu-se por um impulso pessoal de estar em contato constante com pessoas e, por meio de suas histórias de vida, escutá-las, questioná-las e conhecê-las, possibilitando a colocação da prática profissional em função do bem-estar do outro. Entendendo o indivíduo tanto como objeto como o sujeito, através da reflexão sobre o conhecimento do outro pelo seu próprio reconhecimento.

A Psicologia Hospitalar geriátrica, nos dá a possibilidade de procurar o entendimento sobre os seres humanos na sua individualidade, através da busca de respostas e entendimento de questões sobre o sofrimento e as formas de intervenção na vida de idosos que não recebem o amparo de suas famílias no leito da doença, muitos porque seus familiares não os querem mais em seus lares, e por isso muitas vezes são levados para lugares apropriados para idosos doentes, sem ser o hospital. Na realidade, a maioria dos idosos querem mesmo é morrer em seus lares, não sendo levado em conta que hospitais ou instituições podem ser os locais adequados para atendimentos de saúde ou amparo para a iminente morte.

A pesquisa visa buscar o entendimento e algumas respostas para questões ligadas a valores culturais com relação ao envelhecimento e a morte, como por exemplo, a compreensão do significado conferido à velhice; a aceitação ou não da condição finita da vida humana e, a evolução do saber durante a velhice. Por outro lado a pesquisa procura trazer subsídios para o enfrentamento das inúmeras discriminações sociais que afetam direta e indiretamente os idosos em instituições.

Partimos do princípio que o conceito de família mudou no século XXI. A dinâmica da vida moderna demanda muito tempo das pessoas: os membros de uma família trabalham ou passam boa parte do dia e da noite fora do lar. Cuidar de um idoso, muitas vezes, exige dedicação, renúncia, disponibilidade de tempo e de dinheiro, estabelecendo-se um conflito na vida rotineira da família. Embora em algumas situações, essas condições acabem fazendo com que a família busque instituições que cuidem de seus parentes, não se justifica abandoná-los nesses lares. A maioria dessas instituições incentiva a aproximação dos familiares, solicitando-lhes visitas constantes e cuidados para com seus idosos, mas o que ocorre na realidade, é uma acomodação por parte da família, que se sente aliviada por delegar sua obrigação a terceiros.

Perguntamos, por que a família age desta forma? Os idosos têm suas limitações, que são agravadas por esta agressão moral da família o que aumenta-lhes a sensação de inutilidade e assim, passam a desejar a morte.

Uma reflexão se faz necessária: hoje nossos filhos estão presenciando este tipo de tratamento dado aos idosos. Amanhã, nós seremos estes idosos. Qual o tratamento que esperamos receber por parte deles? Que exemplo de humanidade nós estamos lhes transmitindo?

Esta pesquisa pretende também obter, como produto adjacente, uma visão do ser humano contemporâneo. Sabemos que o idoso acumula conhecimento e sabedoria ao longo de sua existência; este saber que poderia ser compartilhado é, no entanto, descartado como se não tivesse utilidade nenhuma. Além disso, os bens materiais, que porventura tenha conseguido adquirir, lhes são tomados pelos familiares sob a alegação de não terem mais nenhuma valia para eles. Se a vida, os valores e a dignidade de um ser humano perdem razão de ser quando esta pessoa fica velha, o que, então, tem valor hoje para o homem da nossa sociedade?

Mesmo sabendo que os idosos têm limitações, podemos estimular suas reflexões e recuperar, pelo menos, parte de sua capacidade motora e intelectual; conscientizá-los, de forma gradativa, sobre as necessidades e a importância da interação nesse novo contexto social; criar um espaço em que os idosos sejam incentivados a desenvolver uma percepção integral de si e dos outros, através de exercício de sensibilização, expressão artística e corporal; estimular sua criatividade e imaginação, utilizando exercícios que os integrem às várias formas de manifestações artísticas e através do convívio com os elementos da natureza; e finalmente, orientá-los de forma gradativa e contínua a respeito da necessidade e da importância dos cuidados com seu corpo e mente, visando melhor qualidade de vida.

Essa relação e experiência com o outro possibilita vislumbrar e compreender o ser humano na sua essência. Trabalhar com o cliente hospitalizado, os acompanhantes e as equipes de saúde possibilitará a aproximação e entre hospital e clientela e, consequentemente, um entrosamento ainda melhor do que já existe nos dias atuais.

Os indivíduos quando hospitalizados dão-se conta da amplitude que carregam as manifestações da dor, do sofrimento tanto interno como externo e a perspectiva da cura ou não e da possibilidade da morte. Abordar a temática dos idosos hospitalizados é algo apaixonante e complexo, é entrar num universo cheio de sentimentos que oscilam dentro de um contexto social, trazendo consigo as transformações das épocas e dos papéis sociais. É, ao mesmo tempo, algo misterioso e envolvente, reavivando a cada instante a estória de vida através de novas experiências, uma vez que cada ser humano é único e tem sua própria história e representação.

Sempre me pergunto se o médico e os familiares dos pacientes têm o direito de intervir no processo da vida deste, fazendo tudo o que acreditam ser o possível? Acredito que uma das atividades da Psicologia Hospitalar é fazer com que esses pacientes tenham o direito de decidir o que é melhor para si, não colocando-se passivo diante de qualquer decisão de terceiros. Levá-las em consideração para uma reflexão sim, mas não aceitá-las porque outros é que devem decidir por ele.

Os problemas suscitados pela definição da morte são mais complexos do que podem parecer e, como as escolhas dependem das decisões, exigem visão e planejamento. Essa preocupação com o planejamento sobre a morte, já existia na Idade Média e, pode ser compreendida em termos contemporâneos, embora a era moderna tenha se distanciado totalmente das visões tradicionais sobre a morte.

Como se sabe, enquanto o cristão, na época medieval, pedia a Deus que o livrasse de uma morte repentina, na sociedade ocidental contemporânea, ao contrario, muitas pessoas esperam morrer sem advertências, sem dor, enquanto estão adormecidas. Mas também, nós deveríamos temer uma morte imprevista. As próprias tecnologias podem salvar a vida e adiar a morte onde demonstram a necessidade de sermos competentes e responsáveis em relação à nossa morte.

Assim, e, lastreada nos princípios básicos da Psicologia Hospitalar é fundamental que o psicólogo seja um facilitador do respeito pelas pessoas e pela liberdade e dignidade como ponto fundamental. Portanto, as implicações, para que a decisão do indivíduo doente sobre o destino de seu corpo, deve ser tomada com liberdade, garantindo a dignidade da pessoa como ser em sua individualidade de escolha.

Acredito que, através desse levantamento possa contribuir para um entendimento do ser humano, frente a saúde, a doença, a cura e morte indo ao limite do conceito de autonomia e dos valores das pessoas envolvidas. Eu me pergunto, se o prolongamento da vida, de fato, sempre é o melhor para o paciente? O direito a forma de terminar a vida é uma decisão que está ao encargo de quem?

Neste trabalho, meu principal objetivo é o de garantir um espaço de elaboração da experiência pessoal e coletiva por meio dos recursos expressivos, e auxiliar no processo educativo, bem como no desenvolvimento pessoal em relação aos idosos hospitalizados, promovendo e possibilitando o resgate da auto-estima e dignidade, permitindo que deles surjam significados relevantes a partir do entendimento do mundo no qual estão inseridos.

Partindo do princípio de que a velhice é a última fase do ciclo vital, delimitada por eventos de naturezas múltiplas, incluindo perdas significativas, afastamento social, restrições dos papéis sociais - que é a realidade de nossa sociedade atual - acredito que a Psicologia Hospitalar tem como objetivo a transformação de pessoas através da compreensão do aqui e agora, bem como do desenvolvimento pessoal, específico para os indivíduos doentes, idosos e hospitalizados, que estão nesse momento fragilizados diante da internação, fazendo com que através da exploração de diversas formas de expressão, promovam o auto conhecimento e acima de tudo levem as pessoas a um maior afinamento com seu atual contexto social.

Dedico

A Deus que me iluminou e me guiou durante toda a vida, em ti confio, certa estou, pois teu amparo repousa sobre mim, me livrando do todo mal.

Ao meu Anjo e Santo Protetor, pedindo que suas mãos repousem sempre sobre minha cabeça, me empreendendo por esse mundo afora, me conduzindo na paz e no caminho do bem.

Ao meu esposo, que com carinho, amor, paciência e fé, confiou em meu êxito e me apoiou nos momentos mais difíceis.

Ao meu filho, meu tesouro mais precioso, meu pequeno fruto, por me amar e por ser amado.

Ao meu neto, esse pequenino ser que veio para alegrar os nossos corações.

Aos meus colegas e amigos que me incentivaram nessa jornada, ultrapassando obstáculos e que não deixaram de acreditar no objetivo principal de crescimento através de uma constante luta para superar os momentos difíceis com sabedoria.

Aos pacientes que com simplicidade me ensinaram a respeitar os limites e a singularidade e de cada um.

A vocês, todos minha gratidão pela sensibilidade, compreensão, carinho, orientação para essa nova etapa em minha vida.

INTRODUÇÃO

Este estudo foi desenvolvido como trabalho de conclusão de curso do NÊMETON - Centro de Estudos e Pesquisa em Psicologia e Saúde, Núcleo de Psicologia Hospitalar do Hospital do Servidor Público Municipal e Hospital Brigadeiro, tendo como objetivo de ser uma reflexão sobre o princípio da autonomia na morte, no setor de geriatria, onde o atendimento ao cliente leva em consideração a sua expectativa de vida limitada, sua atitude frente a morte e o sentido do processo de morrer.

O objetivo geral deste estudo é o de compreender as relações sociais que atravessam o modelo de atenção dada no setor de geriatria hospitalar especialmente no acolhimento e humanização dos dentes extremamente graves, através da análise vivenciada pelos pacientes e o modelo de cuidados desse setor.

A morte é um acontecimento ao qual nenhuma pessoa pode escapar, a morte é o passo seguinte da vida. As pessoas preparam-se para não sofrer na velhice, mas poucas se preparam para a morte. Este é um dos problemas da sociedade moderna, pois para a maior parte das pessoas, a morte é algo a ser temido e respeitado. Para outros somente significa a ausência da vida. Assim a morte é considerada anti-natural.

Na sociedade ocidental algumas pessoas se mantém ocupadas em constantes afazeres com o objetivo de evitar pensar sobre as questões fundamentais sobre a vida e a morte. Mas, neste estado mental, as alegrias que desfrutamos são frágeis, pois são envoltas pela sombra da inescapável presença da morte.

Falando-se com praticidade a morte é necessária. Caso as pessoas vivessem para sempre, o mundo não suportaria novos seres e não haveria modernidade. A morte nos conduz a renovação e a regeneração. A morte não é discriminatória, pois destitui igualmente a todos. Quando chega a morte, cada um só tem a si para se apoiar.

A consciência da morte capacita os indivíduos a viver cada momento da vida com apreciação pela pequena oportunidade que temos de criar algo em nosso período na Terra. E o fato de confrontarem-se com a realidade da morte fortalece as pessoas e evidencia a coragem e criatividade limitada a cada um dos instantes vividos.

Para Mannoni (1995), Nos dias atuais, 70% dos pacientes morrem nos hospitais, enquanto no século passado, 90% morriam em casa, perto de seus familiares. Isto ocorre porque, nas sociedades ocidentais o moribundo, é geralmente, afastado de seu círculo familiar. Antigamente, preferia-se morrer lentamente, perto da família, onde o moribundo tinha a oportunidade de se despedir. Atualmente, não é raro se ouvir dizer que é preferível uma morte instantânea, que o longo sofrimento causado pela doença.

O desenvolvimento da tecnologia médica, dos diagnósticos e tratamentos cada vez mais sofisticados, trouxe o prolongamento da vida, embora nem sempre tenha-se garantia da qualidade desta, principalmente no caso dos idosos.

Os profissionais da área de saúde e educação têm se confrontado com situações de perda e morte, hospitais, escolas, abrigo para menores, residências para idosos, bem como, em outras instituições de atendimento. Muitos deste profissionais se queixam de que não receberam a devida preparação nos seus cursos de formação para que possam abordar e lidar com a morte.

O avanço da idade traz também a vivência de várias perdas não ligadas necessariamente a doenças e suas conseqüências. Assim, além das perdas vividas na infância e adolescência, o idoso passa a perder pessoas de sua faixa de idade, já que a morte está relacionada com a velhice. São perdas dolorosos, os cônjuges, os amigos, os filhos. No caso da morte dos filhos, além da perda dolorosa, perde o cuidador, uma vez que este deve acompanhar o envelhecimento dos pais e cuidar deles.

Com este estudo espero contribuir para alterar a visão tecnicista que cerca a assistência, por uma apresentação de um sistema de humanização no atendimento hospitalar para pacientes idosos no final de suas vidas. Acreditamos que a importância de enfocar o tema da morte está ligada ao fato que, ao falar sobre ela, estamos falando da vida, pois é inegável que a qualidade desta seja repensada.

CAPÍTULO 1
A MORTE

A morte é um assunto complexo que não encontra junto à ciência uma concordância sobre a sua definição. Há muitos significados para a morte*. A morte significa o fim da vida, interrupção definitiva da vida humana, animal e vegetal, é o fim da existência de qualquer ser ou ente da natureza. Para a religião é a separação entre a alma e o corpo, que marca a passagem para outro estágio espiritual ou à vida eterna, ou a cessação da luminosidade emitida por um corpo do espaço cósmico.

Na representação iconográfica da morte, a maior parte das representações mostra a imagem de um esqueleto humano armado de foice, em outras, uma capa com capuz vazios, da qual não se vê o corpo, e também armada com uma foice.

Para a Medicina, a morte é a cessação completa e definitiva da vida, que é expressa em termos de medicina legal como a que ocorre precedida por espasmos, convulsões e congêneres. Se for morte clínica cardíaca será a que é caracterizada por insuficiência das contrações cardíacas devido à falência ventricular, após o fracasso de todas as manobras de reanimação cardiorrespiratórias e das terapias medicamentosas apropriadas.

Caso seja diagnosticada a morte clínica cerebral, esta será definida como a que é caracterizada pela parada definitiva de toda a atividade cerebral, com suspensão de toda a atividade respiratória espontânea e do eletroencefalograma plano. Na maioria dos países, a morte cerebral define a morte para fins da lei.
*HOUAISS, Antônio. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 2004.

A morte natural é aquela que ocorre naturalmente, por agravamento de enfermidade ou por falência dos sistemas vitais. Quanto à morte súbita, define-se como a que é inesperada, inopinada, sobrevindo a um indivíduo que aparentemente goza de boa saúde.

Na medida em que não há uma unanimidade em relação à definição de morte, segundo Wilma da Costa Torres*, muitos autores especulam sobre a dificuldade de ser atingido um consenso político. Para alguns, em uma sociedade pluralista a solução deste problema é encontrada no próprio pluralismo, isto é, permitindo-se variações de definições baseadas nas preferencias individuais e grupais.

"Entretanto, permitir variações na definição da morte suscita graves problemas. É o caso, por exemplo, das variações baseadas no uso esperado do corpo. A sociedade pode aprovar definições variadas da morte, dependendo em parte, de se o corpo será utilizado para transplante, pesquisa, terapia, ou outros objetivos. Críticos dessas variações, obviamente argumentam que uma pessoa não deve ser tratada como morta ou viva em função da utilização antecipada do corpo."

Autores como Veatch (1994), enfatizam a necessidade do pluralismo, considerando as perspectivas filosóficas e ou religiosas. Os contrários (Torres, 2004), argumentam que mesmo em uma sociedade pluralista é necessário ter uma definição de morte.
*Wilma da Costa Torres. A bioética e a psicologia da saúde: reflexões sobre questões de vida e morte. In: texto eletrônico.

Os problemas suscitados pela definição da morte são mais complexos do que poderiam parecer e, como escolha das definições dependem de crenças, e posições científicas filosóficas, esta discussão continuará em função da realidade das questões dos transplantes, da eutanásia e da distanásia.

Ao pensar na morte, seja a simples idéia da própria morte ou a expectativa mais do que certa de morrer um dia, seja a idéia estimulada pela morte, de um ente querido ou mesmo de alguém desconhecido, o ser humano maduro normalmente é tomado por sentimentos e reflexões. A morte em si, pode representar algo totalmente diferente entre as diferentes pessoas, e totalmente diferente em diferentes épocas da vida de uma mesma pessoa.

A aversão da morte é reafirmada na mesma medida em que a ciência avança, como se a sua principal meta fosse vencê-la. O que em outros tempos esperava-se da magia e da religião, atualmente se espera da ciência.

Segundo Marcos de Almeida*, apesar de considerar-se a morte como um evento biológicamente irreversível, ela não pode ser determinada exclusivamente pelo critério biológico, pois envolve também questões ontológicas e filosóficas.

As pessoas com alto grau de envolvimento religioso, independentemente da crença, tem em geral menos medo da morte, segundo Maria Júlia Kovácz**:
"A fé ajuda a superar a ansiedade em relação à idéia da finitude. Na religião as pessoas convivem com a finitude por que encontram respostas para o por que viver, por que morrer e o que acontece após a morte."*Marcos de Almeida é patologista forense e professor de Medicina Legal e Bioética da Universidade de São Paulo. Citação retirada do texto eletrônico funerariaonline, cuja fonte foi a Revista Superinteressante de fev.2002.
**Maria Júlia Kovácz é psicóloga e coordenadora do Laboratório de Estudos sobre a Morte, da Universidade de São Paulo. In: idem.

No início do século XX, quase todas as pessoas que sofriam lesões traumáticas ou contusões graves morriam logo em seguida. As que apresentavam uma cardiopatia tinham uma pequena expectativa de vida logo após a doença estar diagnosticada. A morte era uma experiência familiar e quase todas as pessoas da família participavam dela.

Hoje a morte é considerada como um evento que pode ser retardado. As principais causas de morte entre as pessoas com mais de sessenta e cinco anos são as doenças como o câncer, o acidente vascular cerebral, a doença pulmonar crônica obstrutiva e as que levam à demência.

Os procedimentos médicos geralmente prolongam a vida dos portadores de doenças, possibilitando-lhes muitos anos mais, nos quais a qualidade de vida e a recuperação são bem satisfatórias. Os procedimentos prolongam a vida, mas nem sempre com qualidade de vida.

Muitas vezes a morte parece inesperada, mesmo quando a família tem consciência de que a pessoa falecida apresentava uma doença grave. Dizer que uma pessoa está morrendo ou que existe uma expectativa de que ela venha a falecer em horas ou dias, acontece freqüentemente quando têm-se um diagnóstico como o de câncer ou de AIDS, ou se o indivíduo é muito velho, ou muito frágil ou debilitado, como recém nascidos pré-termo.

Algumas vezes se prevê a morte de um indivíduo que apresente uma doença crônica. Os médicos podem fazer um diagnóstico de curto prazo, razoavelmente preciso. Para determinadas patologias, baseando-se em análises estatísticas de pacientes em situações similares, a previsão de quanto tempo determinada pessoa viverá é muito frágil, pois esta baseia-se em probabilidades, e, devemos pensar na confiabilidade destas probabilidades.

Muitos pacientes e seus familiares podem sentir que devem tentar fazer algo, caso exista alguma probabilidade de sobrevivência, mesmo quando a esperança de cura não seja possível. Questões filosóficas, valores e crenças religiosas interferem quando estas decisões devam ser tomadas pelo paciente, familiares e amigos da pessoa que está à morte.

O processo de morte pode caracterizar-se pela deterioração durante um longo tempo*, e é entremeada por episódios de complicações e efeitos colaterais. Habitualmente um mês antes da morte, a energia e o conforto diminuem substancialmente. Percebe-se que a pessoa está em falência e o fato de a morte estar próxima torna-se evidente para todos.
* Ver Manual Merk. Texto eletrônico. msd-brazil.

Às vezes a pessoa que está sento submetida a tratamento hospitalar, decorrente de doença grave, piora substancialmente e, somente algumas horas ou dias antes do falecimento, tem repentina melhora, que dá mais esperanças tanto para familiares como para o próprio dente, quando vem um rápido declínio é que é percebida a iminência da morte.

É comum os indivíduos apresentarem uma reação de negação ao serem informados que provavelmente morrerão em decorrência de uma doença grave, e podem ficar perturbados, irritados, nervosos, tristes e com tendência ao isolamento. Após um certo período inicia-se um processo de aceitação da morte, o que significa colocar em ordem seus assuntos pessoais e familiares. A preparação para a morte é uma tarefa difícil, com altos e baixos emocionais e deve ser acompanhada de perto por profissional adequado de saúde e espiritual, para a aceitação e a sensação de paz interior.

1.1. Historicidade sobre a morte

Arqueólogos e antropólogos através de seus estudos, descobriram que o homem de Neanderthal já se preocupava com seus mortos. Não somente enterrava-os, como às vezes os reunia como é o caso da gruta das crianças perto de Menton na França.

Segundo Morin (1997) na pré-história, os mortos dos povos musterenses eram cobertos por pedras, principalmente sobre o rosto e a cabeça, tanto para proteger o cadáver dos animais, quanto para evitar que retornassem ao mundo dos vivos. Mais tarde, eram depositados alimentos e as armas do morto sobre a sepultura de pedras e o esqueleto era pintado com uma substância vermelha.

Desde os primórdios das sociedades, tanto no Ocidente como no Oriente, os mortos eram presentes entre os vivos e acreditava-se na ressurreição. Eram seres que alcançavam um certo grau de veneração por terem morrido naturalmente, em caças ou em lutas de defesa de seu povo, excetuando-se claramente os criminosos e condenados à morte, que passavam a assombrar as pessoas por não serem venerados.

Os egípcios da antigüidade, em sua sociedade bastante desenvolvida, do ponto de vista intelectual e tecnológico, consideravam a morte como uma ocorrência dentro da esfera da ação. Eles possuíam um sistema que tinha como objetivo, ensinar cada indivíduo a pensar e agir em relação à morte.

Os malaios, segundo Kastembum e Aisenberg (1983), por viverem em um sistema comunitário intenso, apreciavam a morte de um componente, como uma perda do próprio grupo. o trabalho de lamentação coletiva diante da morte era necessário aos sobreviventes. A morte era tida como um processo a ser vivido por toda a comunidade.

Segundo Mirceia Elíade (1987), os fino-úrgricos (povos da região da península de Kola e da Sibéria Ocidental), têm sua religiosidade profundamente vinculada ao xamanismo. Os mortos destes povos eram enterrados em covas familiares, onde os que morreram a mais tempo, recebiam os recém mortos. Assim, as famílias eram constituídas tanto pelos vivos quanto pelos mortos.

Os antigos de Constantinopla mantinham os cemitérios afastados das cidades e das vilas. Os cultos e honrarias que prestavam aos mortos, tinham como objetivo mantê-los afastados, de modo a não perturbar os vivos.

Segundo Philippe Ariés (1990), este panorama mudou com o cristianismo, principalmente na Idade Média. O culto aos mártires e a fé na ressurreição do corpo fizeram com que a morte fosse melhor aceita, tratada com familiaridade e até com indiferença.

Os cemitérios cristãos localizavam-se no interior e ao redor das igrejas e a palavra cemiterium significava também lugar onde se deixa de enterrar. Eram comuns as valas cheias de ossadas sobrepostas e expostas ao redor das igrejas. Com o tempo, os cemitérios passaram a ser construídos dentro das cidades e se tornaram pontos de intensa atividade social.

A Idade Média foi um momento de crise social intensa, que marcou uma mudança radical na maneira do homem lidar com a morte. A sociedade do século XIV foi assolada pela peste, fome, cruzadas, inquisição; e uma série de eventos provocadores de morte em massa. A total falta de controle sobre os eventos sociais, teve seu reflexo também na morte, que não podia mais ser controlada magicamente como em tempos anteriores. A morte passou a estar lado a lado com os homens como uma ameaça.

De acordo com Ana Maria Fernandes Pitta (2003, p. 26), em fins da Idade Média o homem possuía consciência de sua morte,

"...o homem tinha uma consciência aguda que era um morto adiado e que este adiamento era curto, uma vez que a morte, sempre presente no interior de si mesmo, destruía as suas ambições e envenenava os seus prazeres. Esta intimidade perene com a morte, e a vida mais curta que objetivamente se levava, tornaram o homem medieval mais apaixonado pela vida e seus prazeres e simultaneamente mais resignado e humilde na constatação de sua degenerência e morte inerentes ao próprio curso da vida de cada um."

Esses exemplos trazem uma idéia de continuidade em relação á morte, não sendo, a mesma, considerada como um fim em si. Havia uma certa tentativa de controle mágico sobre a morte, o que facilitava sua integração psicológica, não havendo, uma cisão entre vida e morte. O que aproximava o homem da morte com menos terror.

Os caminhos da morte têm um trajeto a ser respeitado, onde existem guias ou entidades paranormais que abrem o caminho para o além, fazendo este caminho menos angustiantes. Estes personagens são conhecidos por psicompompos e entre eles temos*:

*Ver José Gregório Henriquez. Artigo eletrônico Os senhores da morte em algumas mitologias clássicas.

a) na mitologia hindu:

Yama - Deus da morte na mitologia indiana, era o menos popular dos deuses. Tinha como tarefa ser juiz dos mortos. Segundo alguns relatos era o primeiro dos homens, portanto o primeiro a morrer. Sendo assim, foi o primeiro a chegar na vida depois da morte e fundou então a cidade dos mortos.

Mulher de vermelho - quando a Mãe-Terra (Gaia), torna-se sobrecarregada de pessoas vivas, ela apela ao Deus Brahma que envia, então, a mulher de vermelho para levar as pessoas, aliviando assim, os recursos naturais e a sobrecarga populacional da Mãe-Terra.

b) na mitologia grega, em seus vários períodos históricos:

Hermes - da mitologia grega, amo e senhor do limite entre o mundo dos homens e o mundo subterrâneo. Movendo-se constantemente entre o mundo dos espíritos e o mundo dos deuses. Também foi descrito como Oneiropompos, guia dos sonhos. Hermes acompanha as almas até deixá-las na barca de Caronte.

Caronte - Símbolo da viagem da morte, simbolizava para os gregos que acreditavam nele, o portal de entrada entre o mundo dos vivos e dos mortos; à frente de sua barca são pessoas, atrás são sombras. Pedia pagamento por seus serviços de transporte e por isso os gregos enterravam seus mortos com uma moeda debaixo da língua para assegurarem-se de que teriam a devida passagem. Se a alma não pudesse pagar, se mantinha no lado do rio em que não deveria estar, como em suspenso, e por isso, temia-se que regressassem para perturbar os vivos.

Hades - filho de Cronos, o tempo que tudo devorava, irmão de Zeus e Poseidon. Foi chamado de Zeus do mundo inferior. O lugar mais conhecido coma a localização de seu reino era o lago Averno, em Cumas, Itália, do qual se conta que nenhum pássaro ousou voltar sem cair morto em suas águas. Mais além, as almas encontravam uma porta aberta pela qual uma vez que atravessassem não podiam mais voltar. Hércules e Orfeu, são exceção à regra, já que a eles era permitido visitar a casa do senhor dos mortos. A entrada do reino de Hades era guardada por um terrível cachorro de três cabeças e cauda de serpente, o Cérebro. Para apaziguá-lo os gregos sepultavam os seus mortos com um pedaço de pastel de mel. Sendo o rei do reino das sombras, os funerais transcorriam as altas horas da noite, também para que a decomposição não ultrajasse o Sol. Entre os gregos e os romanos se rendia cultos a Plutão Hades. Na Grécia seus templos estavam em Pilos, Atenas e Olímpia. O cipreste e o narciso eram consagrados a ele. Em sua homenagem e como tributo aos mortos celebrava-se uma vez a cada século os Jogos Seculares.

Thanatos - era um jovem famoso, filho da noite e irmão dos sonhos. Alguns o descrevem como o filho da terra, aonde teria que introduzir, em um momento, ou outro, a humanidade inteira. Representavam-lhe como pensativo. Alguns povos gregos representavam-no como um velho de barbas longas, sem misericórdia e cruel, mas finalmente se lhe imputou a figura pensativa por ser mais mística e serena, como se considerava que deveria ser a própria morte.

Zalmonix - era o senhor da morte para os troianos, a ele se sacrificava periodicamente um ser humano que serviria de mensageiro entre os vivos e o governante do outro mundo.

c) na mitologia egípcia::

Osíris - no antigo Egito, os fiéis não tinham acesso aos templos e os sacerdotes pertenciam a uma casta distante e, por isso o povo adorava aos inúmeros deuses em sua própria casa. O deus do reino dos mortos, é também soberano da fertilidade e da vegetação. Era o protetor dos defuntos, casado com Ísis, foi assassinado por seu irmão Seth, que era por sua vez o deus do deserto, das tormentas e da guerra. Os egípcios se preocupavam tanto com os mortos que tinham um deus dos embalsamadores, Anubis, que era também o guardião das necrópoles e facilitava a ascensão dos mortos aos céus, protegia o seu invólucro material. Era o encarregado de avaliar a alma do defunto no juízo.

d) no Egito dos Faraós:

No Egito antigo, ergueram-se as pirâmides para abrigar os despojos dos Faraós, com a convicção que poderiam usufruir, no além, dos bens materiais que leram depositados nas tumbas, como jóias, perfumes, alimentos, bebidas, flores, objetos, animais domésticos e, também, os seus descendentes após suas respectivas mortes.

e) no Judaísmo:

Esriel - ou "justiça de Deus" para o povo judeu, simbolizava os juízos de Deus sobre a vida dos homens. A espada que exibe é sinônimo de força e liberdade. Deus é justo e sábio. A justiça tem os mesmos traços. É denominado também, o anjo exterminador, cujo verdadeiro nome é Mashit no Êxodo em três aparições: a) a morte dos primogênitos egípcios: décima praga; b) No censo de David, com a aparência de uma praga que eliminou setenta mil homens e, a terceira aparição se deu em Jerusalém por Senaquerib "E sucedeu que naquela noite saiu o anjo de Yahweh e queimou no acampamento assírio a dezoito mil e quinhentos homens." Este tipo de anjos, os exterminadores, têm também suas funções específicas no relato do Apocalipse e têm seus equivalentes em outras culturas.

Hierarquias angelicais - acredita-se que Deus ao criar as hierarquias angelicais, criou o anjo da guarda e designou um para cada homem. Tradições como a hebréia atribuem a cada ser humano um tentador e um guardião. O culto aos anjos começa no século XVI, os relatos que se têm sobre os anjos da guarda dizem que todos têm um anjo protetor que os acolhe ao nascer, caminha ao seu lado durante a vida, apartando-os dos perigos, e por ocasião da morte permanece próximo ao purgatório e espera pacientemente o momento de levar a alma para o céu.

f) no Budismo:

Emma - No budismo aparece como o deus da morte e cuja a cara é negra. Um dos principais fundamentos do budismo tibetano diz que é de extrema importância começarmos e finalizarmos bem tudo o que fazemos, valendo isto, para todas as ações da vida humana e, morrer com a mente clara e em paz é a melhor maneira de se concluir a vida (Cesar, 2004). O budismo ensina que a idéia de que a vida se encerra com a morte é uma séria ilusão. Tudo no universo, tudo o que ocorre é parte de uma vasta rede interconectada. A vibrante energia chamada de vida flui por todo o universo que não tem início. A morte é como um período de descanso, como o sono, na qual a vida restaura as suas energias e se prepara para um novo ciclo. Logo, não há motivos para temer a morte, odiá-la ou buscar bani-la da mente.

g) no Cristianismo:

Jesus Cristo - como pastor de almas que as guia para a sua morada, é o psocompompo da nossa cultura, ele é o filho de Deus feito homem, que venceu a morte, que carregou o instrumento de sua morte (a cruz), que desceu ao infernos e logo subiu aos céus ressuscitado. Jesus guarda a alma de todos os humanos até o dia do Juízo Final. Segundo o Pe. Manoel Ferreira dos Santos Jr ., graças a Jesus Cristo, os cristãos vivem na esperança de um dia, encontrar ao Deus da vida e aos seus ancestrais, amigos, parentes já falecidos que estão juntos de Deus. Após a morte vem a vida plena e o conhecer a tudo e todos com totalidade, onde ninguém mais vai chorar e sofrer. Será a plena paz e alegria. No Livro Sagrado do Evangelho encontramos "Ora, Deus não e Deus de mortos, mas sim de vivos, todos, com efeito, vivem para Ele". (Lc 20, 38)
Pedro - o discípulo de Jesus Cristo, chamado pelo mestre de pastor de homens e pastor de alma é considerado ainda hoje como o responsável pela entrada das almas no céu, é ele que em seu livro de anotações poderá julgar se a alma do falecido está mais próxima do céu, do purgatório ou do inferno. É representado por um homem de longas barbas branca e de aparência bondosa, possuidor do cajado de pastor e de seu livro de vidas na Terra.

Na Idade Média, arraigada ao catolicismo acreditava-se que o falecido ficaria na sepultura aguardando o Juízo Final, quando seria julgado, simplificando sua relação com a morte.

h) no Islamismo:

No Islamismo a crença dos seguidores fundamentalistas na passagem direta para o Jardim de Ala, onde virgens os aguardam, levava muitos à práticas suicidas.

Através destas formas de entendimento da morte, uma série de conteúdos negativos começam a ser associados à morte, provocando um total estranhamento do homem diante deste evento perturbador. A morte se personifica como forma do homem tentar entender com o que está lidando, e uma série de imagens artísticas consagram como verdadeiros símbolos da morte, atravessando os tempos até os dias de hoje.

Mannoni (1995), afirma que a morte revelou sua correlação com a vida em diversos momentos históricos. As pessoas podiam escolher onde iam morrer; longe ou perto de outras pessoas; em seu lugar de origem; deixando mensagens a seus descendentes.

A possibilidade de escolha deu lugar a uma crescente perda da dignidade ao morrer, como afirma Kübler-Ross (2001): "...já vão longe os dias em que era permitido a um homem morrer em paz e dignamente em seu próprio lar."

A morte natural deu lugar à morte monitorada e às tentativas de reanimação. Muitas vezes, o paciente não é consultado quanto ao que deseja. A medicalização da morte e os cuidados paliativos, não raro, servem apenas para prolongar o sofrimento do paciente e de sua família.

1.1.1. Elaboração e rituais

O não abandono dos mortos, implica na sobrevivência deles. Não existe relato de praticamente nenhum grupo arcaico que abandone seus mortos ou que os abandone sem ritos.

Na Idade Média os homens tinham uma familiaridade com a morte, pois tinham uma participação no processo de morrer, tanto de sua própria morte, como das dos familiares, amigos e conhecidos (Esslinger 2004, p.25).

Ariés (1977), em sua historiografia sobre a morte caracteriza as atitudes familiares frente à morte em:

Morte domada: Início da Idade Média - existia uma familiaridade com a doença e com o momento da morte, com a possibilidade de despedida e dos rituais pós-morte, os sentimentos eram manifestados e aceitos.
Morte de si mesmo: Século XIII - caracterizada como uma preocupação central com o juízo final, demandando do moribundo uma reflexão consciente de seus atos em vida, garantia para atingir o reino dos céus.

Morte do outro - caracteriza-se por uma representação da morte como ruptura, portanto não mais tolerada e aceita como era anteriormente.

Morte interditada: Século XX - representação da morte como inimiga, oculta, vergonhosa, interdita. Prevalece o mecanismo de negação da morte, negação reforçada pelo desenvolvimento científico e tecnológico.

Em nossa sociedade ocidental, um caso de morte tem que ser acompanhado de rituais fúnebres. Essas celebrações, além de possibilitarem contatos afetivos e de conforto entre parentes, apresentam simbologias que pretendem concretizar o ocorrido. Segundo José Carlos Rodrigues*
*José Carlos Rodrigues é professor da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. In: texto eletrônico Funeráriaonline.

"Em todas as sociedades existem ritos e mitos sobre a morte, pois ela implica a tomada de providências práticas e a reordenação das relações sociais. Existem também questões lógicas que os rituais têm de resolver. Mas como pode um pensante pensar um não pensamento? O nada que a morte representa. Essa angústia lógica é superada pelos rituais?"

Para Maria Helena Franco Bromberg*,
* Maria Helena Franco Bromberg é professora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. In: texto eletrônico Funeráriaonline.

"...a morte é um grande desorganizador cultural; e a cultura encontra respostas para ela por meio dos rituais, que juntam as pessoas, dão uma condição segura para a expressão dos afetos e ajudam no processo de construção do significado. Se houver dois uindivíduos em uma ilhota do pacífico e um deles morrer, haverá um ritual."

Os rituais fúnebres e a elaboração do luto sofrem mudanças de acordo com os processos econômico-sociais vividos pelas sociedades. Nos dias de hoje, faz-se tudo depressa, os funerais e o sepultamento, para ser o mais indolor possível, reduzindo-se a simbologia ao mínimo necessário. Em São Paulo, e em outras partes do país e do mundo, as pessoas não usam mais roupas pretas para significar a morte. Para Maria Júlia Kovács

"Nossa cultura atual desqualifica os rituais e tira um pouco do seu valor. Isso tem conseqüências: as pessoas não conseguem fazer o processo de luto. Nos antigos ritos em caso de mortes familiares, as pessoas participavam do ritual, que eram eventos públicos. Hoje os rituais fúnebres tendem a ser escondidos, muito mais secos e assépticos."Ver texto eletrônico Sociedade - Elaboração do luto exige passagem.

O luto é uma reação normal e esperada como reposta ao rompimento de um vínculo, tem como função proporcionar a reconstrução de recursos e viabilizar um processo de adaptação às mudanças ocorridas em conseqüência das perdas. O processo de luto é determinado por fatores internos, estrutura psíquica do enlutado, tipo de vínculo com a pessoa falecida, histórico de perdas anteriores, circunstâncias, crenças e culturais e religiosas.

A família e os amigos íntimos são companheiros de viagem do paciente terminal, e por isso sofrem muito, durante o processo de agonia e morte. Para Alfredo Simonetti (2004, p. 61), "o luto é tudo que uma pessoa faz diante de uma perda objetal, tentando suportá-la."

Em geral as mulheres de meia idade e as mais velhas da família se incubem de preparar o que será necessário para o momento da morte, como o banho e as roupas com que o falecido será velado e enterrado; das flores; dos alimentos a serem servidos aos participantes das cerimônias fúnebres e dos rituais religiosos indispensáveis à passagem.

Luto é o pesar tornado público, quando um indivíduo se apodera destes sentimentos e pensamentos e os expressa e compartilha com os que o cercam. Chorar, falar sobre a pessoa que morreu ou celebrar datas especiais, são exemplos. Mesmo que esta expressão se dê sem a presença de outras pessoas, também pode ser entendida como uma forma saudável de luto.

Pesar é o complexo de pensamentos e sentimentos sobre a perda, que são vivificados internamente. Em outras palavras, é o significado interno dado à experiência do luto.

Cada pessoa fica enlutada a sua maneira, não existindo maneiras melhores ou piores, nem uma imposição de uma seqüência rígida, que normatiza o processo. O luto é uma experiência pessoal e única.

O luto é uma mistura de emoções não trabalhadas, como tristeza, raiva, culpa, arrependimento, vazio, saudade. Algumas emoções vem e vão poderosamente, outras parecem que vão continuar para sempre.

Os sentimentos de raiva, culpa e censura vem e vão embora, e como outros aspectos do luto, são uma parte normal do processo, sobretudo se não foi possível estar perto da pessoa que morreu. Se algum sentimento, imagem ou pensamento parecer destrutivo ou muito duradouro, uma possibilidade a se considerar é a procura de um terapeuta ou um religioso.

O luto também pode ser considerado fisicamente, como dor ou peso no peito, exaustão, ansiedade, dificuldade para dormir ou perda do apetite. Os períodos difíceis acontecem repetidas vezes, mas variando de intensidade. Mortes súbitas (violentas ou acidentais), podem causar choque, ansiedade e angústia ainda maiores. Podem fazer com que o indivíduo se sinta indefeso e vulnerável, com sentimentos de revolta.

Enquanto na depressão o indivíduo não sabe muito bem o que perdeu, no luto ele sabe muito bem o que perdeu. O trabalho de luto, cuja duração é variável - o luto normal está fixado em cerca de nove meses, consiste em não mais investir no objeto perdido e investir em novos objetos. Quando o indivíduo não realiza esta tarefa produz um luto patológico.

Para desapegar-se do ente perdido é necessário uma carga de agressividade que nem todos o indivíduos conseguem dirigir ao falecido, ficando antes num registro de idealização e relembrando geralmente apenas os melhores momentos. Para conseguir terminar o trabalho de luto é importante haver uma deflexão da agressividade, na qual o indivíduo consegue atribuir alguma culpa no ente falecido, que como ser humano que era, tinha características positivas e negativas.

Com este reconhecimento os familiares e amigos em luto, evitarão a culpabilização do sujeito perdido, passando a conseguir mobilizar esforços para um re-investimento em novas atitudes em busca da resolução pacífica do processo de luto.

Para José Paulo da Fonseca (2004), muitas famílias vivem o luto antecipatório, que é o luto diante da perda eminente, como doenças degenerativas e casos terminais. No luto antecipatório sofre toda a família e o doente se faz de forte, mas, todos sofrem.

A reconstrução da vida após o período de luto depende do tipo de relação que se tinha com o falecido, de sua idade, do modo como ocorreu o falecimento. A família necessita sentir que fez tudo o que foi possível para dar o conforto necessário a esta pessoa antes de sua morte.

A solidão, a desorientação e a sensação de irrealidade experimentadas durante os dias próximos da morte, diminuem ao longo do tempo, mas a sensação de perda persiste, principalmente para aqueles que não querem superar uma morte, e não conseguem estabelecer uma vida sem o falecido.

As principais tradições religiosas que existem no mundo - Judaísmo, Cristianismo, Islamismo, Budismo e Hinduísmo - possuem seus próprios rituais e explicações para a morte. Conforme observa Cristina Guarnieri*:
*Cristina Guarnieri é psicoterapeuta e mestre e, Ciências da Religião pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. In: texto eletrônico Funeráriaonline.Bromberg. Idem.

"O homem religioso é aquele que acha que veio de algum lugar e que vai para algum lugar. O espaço religioso é excelente para que a morte tenha voz e cada tradição transita isso de uma forma diferente. É comum a todas elas que a morte seja um rito de passagem; isso nenhuma nega."

A faixa etária também influencia na forma como o ser humano enfrenta a morte, considera Bromberg**, que o adulto idoso pode pensar que triunfou sobre a morte, o adulto jovem tem algo semelhante à repulsa, na infância e na adolescência, que são fases mais sensíveis, deve-se dispensar uma abordagem mais clara para a morte.
** Cristina Guarnieri é psicoterapeuta e mestre e, Ciências da Religião pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. In: texto eletrônico Funeráriaonline.

1.1.2. A morte vista no século XXI

Conforme vimos anteriormente a morte em diversas culturas e em épocas diferente foi abominada pelo homem, mesmo quando a aceita, o homem a repudia. A morte ainda constitui um acontecimento pavoroso. A morte além de deixar uma grande angústia, coloca para o homem a questão da finitude.

Beker (1973), explica que o homem a qualquer custo, evita a morte, cujo medo é uma condição universal humana, teoriza sobre o problema da atividade heróica, e a coloca como problema central da vida humana, a qual é baseada no narcisismo e na necessidade que o homem tem de amor próprio, desenvolvido na infância.

Possuímos uma herança cultural sobre a morte nos dias atuais. As interpretações modernas sobre a morte constituem parte da herança que as gerações anteriores, as antigas culturas nos legaram.

O tema da morte tornou-se um interdito no século XX, sendo banido da comunicação entre as pessoas. A morte no início do século XXI, paradoxalmente, está cada vez mais próxima das pessoas, em função, principalmente, da violência urbana, das guerras e do desenvolvimento das telecomunicação. A televisão, introduz, em milhões de lares, cenas da morte, de guerras e de violência, de acidentes e doenças, sem nenhuma possibilidade de elaboração, dada o ritmo acelerado desse veículo.

O fenômeno patológico, desencadeou uma nova forma de ser encarada a vida, a doença e a morte. A ambivalência este privilegiar a busca da vida e o medo da morte, atravessa u todo de contradições, até os dias atuais. Michael Foucault (Pitta, 2003, p. 33), assim expõem:

"Entendamo-nos bem: conhecia-se, bem antes da anatomia patológica, o caminho que vai da saúde à doença e desta até a morte. Mas esta relação, que nunca tinha sido cientificamente pensada, assume, no início do século XIX, uma figura que se pode analisar em dois níveis. O que já conhecemos: a morte como ponto de vista absoluto sobre a vida e a abertura (em todos os sentidos da palavra, até o mais técnico) para a sua verdade. Mas a morte é aquilo contra o que, em seu exercício cotidiano, a vida vem se chocar; e a doença perde o seu velho estatuto de acidente para entrar na dimensão interior, constante e móvel na re4lação da vida com a morte. Não é porque caiu doente que o homem morre; é fundamentalmente porque pode morrer que o homem adoece".

Na atualidade as pessoas vivem mal, atraídas por necessidades comerciais, passam a ter uma vida emocional pobre. Assim, a morte passa a ser diminuída, muitas vezes as pessoas morrem sozinha em hospitais, experimentando um dos medos mais primitivos do ser humanos: a solidão. Atualmente o luto foi suprimido para que os sinais de morte não transpareçam aos que ficam. As pessoas modernas gastam muito tempo aproveitando a vida e não preparam-se para compreender a morte

Kübler-Ross (2001), descreve que são cada vez mais intensas e velozes as mudanças sociais, expressas pelos avanços tecnológicos. O homem tem se tornado cada vez mais individualista. Essas mudanças têm impacto na maneira com a qual o homem lida com a morte nos dias atuais

Ainda hoje, em Madagascar, durante toda a vida, os kiboris constróem casa de alvenaria, lugar onde seu corpo permanecerá após a morte.

No México, a comemoração do Dia dos Mortos leva muitos aos cemitérios onde, os que possuem costumes indígenas desenterram seus mortos, e os que não o fazem passam o dia no cemitério conversando com os seus mortos para atualizá-los da situação familiar. Muitos preparam altares para os mortos e colocam seus objetos de predileção.

No Brasil a situação não é diferente, no Dia de Finados, milhares de pessoas vão aos cemitérios e igrejas para cultuar seus entes e amigos falecidos, levam flores, acendem velas para iluminar os caminhos das almas dos mortos, lembram-se de seus contatos pessoais e sofrem muito com isso.

Existe um costume no interior do estado do Paraná, denominado "Coberta D'Alma"*, em que quando um indivíduo morre, uma muda completa de suas roupas é dada a um parente ou amigo muito querido do falecido, e este deverá vestir-se com todos estes paramentos e comparecer à missa católica de sétimo dia, onde os familiares do falecido acreditam estar vendo claramente seu ente querido e ali conversam, falam de seu sofrimento com a morte e pedem para que ele vá embora desta terra para junto de Deus. Este ritual é preparado pelo próprio falecido, quando em vida, que poderá designar quem será a sua "coberta d'alma" e que trajes deverá usar.
*Ver documentário Coberta D'Alma. TV. Cultura - Fundação Padre Anchieta. São Paulo.

Ainda no Brasil, na região do cerrado no centro do país, e em Minas Gerais, ainda persistem as tradições das carpideiras, que vestidas de branco, pranteiam os mortos, indiferente de serem familiares ou conhecidos. Este prantear é seguido de pedidos, em forma de cânticos, à Deus que encontre o melhor lugar para receber a alma do falecido. As carpideiras são consideradas escolhidas por Deus para pedir pelas almas dos mortos, e seus pedidos sempre são atendidos.

A atitude de festejar a morte está presente na cultura japonesa, que expressa, ainda hoje, em seus rituais de morte, nos vilarejos afastados, a cerimônia fúnebre se faz em um clima de festa, onde todos cantam e dançam, pois considera-se uma honra encontrar a morte depois de uma existência plena. O fato de morrer pode ser encarado com serenidade e satisfação, como uma homenagem à própria vida que terminou ali.

Com a morte tendo sido transferida para a impessoalidade dos hospitais e asilos, as pessoas perderam a noção da importância dos rituais fúnebres, que conferiam um sentido ao sofrimento e à morte. A expulsão da morte da intimidade do lar, passou a privar o que esta a morrer da ternura familiar e da solidariedade nos momentos finais, sendo assim compreendida como uma negação da finitude.

Atualmente o luto, segundo Stroebe, Stroebe e Hansson (1993), pode ser analisado através de respostas emocionais esperadas no processo de enlutamento, e podem apresentar-se com intensidade e duração variáveis. Nem todas essas respostas estão presentes no processo de luto de uma única pessoa, mas, aparecem algumas dessas reações, com intensidade variada, de acordo com as diversas circunstâncias, a personalidade e outros fatores de risco Estas respostas emocionais esperadas são :

Choque, entorpecimento e dificuldade de acreditar na realidade;

Pesar e tristeza, acompanhados de dor mental e sofrimento, com choro e lamentações;

Senso de perda devido ao reconhecimento da ausência e da impossibilidade de recuperação;

Raiva é comum e pode ser voltar contra a pessoa falecida, familiares, médicos, amigos e mesmo contra o próprio ego;

Culpa e arrependimento, que aparece sob as formas: culpa por sobrevir, pela responsabilidade da morte ou pelo sofrimento que trouxe e, ainda, pela desnecessidade do falecido;

Ansiedade e receios que aparecem sob a forma de insegurança, medos ou crises de angustia;

Imagens repetitivas da pessoa falecida próxima da morte, da doença, com caráter intrusivo e fora de controle;
Desorganização mental apresentando graus variados de distração, confusão, esquecimento ou falta de coerência;

Sobrecarga de tarefas e dificuldade de realização, que trazem a sensação de estar perdendo controle, de desamparo e de sentir-se incapaz de enfrentar a realidade;

Alívio, especialmente após doença longa e sofrida, pelo término do sofrimento;

Solidão que se expressa como sentir-se só mesmo quando em grupo e com picos de sentimentos intensos de isolamento;

Sentimentos positivos também aparecem, a intervalos, em meio ao pesar.

Os rituais de morte estão presentes em todas as sociedades do planeta, segundo Guilhermo Ruben*, e servem para a compreensão social do fenômeno, ajudando a entender o impacto provocado pela perda do outro e funcionando como fator de agregação da sociedade.
*Guilhermo Ruben é antropólogo da Universidade Estadual de Campinas. Citação retirada do texto eletrônico funerariaonline, cuja fonte foi a Revista Superinteressante de fev.2002.

Há uma negação da finitude, sobretudo porque os valores da sociedade de massa e de consumo, são antagônicas à idéia de morte. O fetichismo da juventude e da beleza física, os ideais de progresso, a acumulação de bens e a busca da imortalidade, faz com que a sociedade ocidental viva um presente perpétuo e imediato.

Sendo assim, para Olgária Feres Matos**, a morte não é admitida como uma experiência humana aceitável, tendo como resultado uma sociedade atormentada, que busca inutilmente a serenidade e a felicidade não no autoconhecimento, mas em fugas da realidade indiscutível de que um dia deixaremos de existir.
**Olgária Feres Matos é professora do Departamento de Filosofia da Universidade de São Paulo. In: Idem.

A diferença entre o homem Moderno e o homem da Idade Média, que como já dissemos anteriormente aceitava-se como um ser que carregava a morte consigo, como parte de sua vida, está na forma como trata a doença e a morte. O homem moderno dissocia a vida da enfermidade, do adoecer e de vir a morrer, e o pensar nisto acarreta grande tristeza e sofrimento. Segundo Ama Pitta (2003, p. 28),

"A morte não mais é vista como um limite natural para o sofrimento humano; morte e sofrimento são construídos paralelamente, causando, quando juntos, perplexidade, até porque são concebidos separadamente pelo próprio homem."

As origens do medo da morte são remotas à origem do homem e é própria do desenvolvimento humano nas dimensões física, emocional, intelectual e espiritual ou intuitivo. O entendimento destas dimensões fazem com que a morte possa ser vista com dignidade.

Segundo Almeida e Nascimento*, na dimensão física, focaliza-se o medo irracional, onde todo o conhecimento é sensorial, desenvolvido pelo sistema nervoso à partir dos sete anos de idade, onde o medo passa a ser registrado na memória celular não sendo elaborado intelectualmente.
** ALMEIDA, Celso Fortes de e NASCIMENTO, Maria Fernanda C. In: Origens do Medo da Morte. 2004, p. 1. Texto eletrônico.

Na dimensão emocional se estabelece a relação entre vida e morte sentida como rejeição e abandono. Na dimensão intelectual as questões da vida são vistas de forma lógica e a morte é sentida como medo da entrega. Na dimensão espiritual a morte é sentida como medo de submeter-se ao desconhecido.

Compreender o medo da morte nos possibilita ter consciência das perdas diárias que sofremos, facilitando o sentir e elaborar estas perdas e dar suporte ao próprio processo e aos pacientes, através de um atendimento mais humanizado à partir da consciência e aceitação da terminalidade em todas as dimensões, fazendo com que sejam capazes de lidar com o doloroso processo de morrer e o momento final.

Para Pierrakos (1990), para entrarmos em todas as dimensões do medo da morte, existe uma grande inquietação com o qual o homem passa por toda a sua vida: a dualidade e o apego. E, de acordo com Johnson (1996), a dualidade se apresenta pelos opostos, amor e medo, corpo e alma, natureza e consciência, bem e mal, etc., e para superar este conflito projeta-se e transfere-se a dualidade primária em todas as atitudes humanas.

Segue Johnson (1996), afirmando que quando escolhemos uma das polaridades de uma dualidade, internamente tentamos matar a outra, negando parte de nós, que não morre e deseja sempre ser ouvida e vista, criando mais conflitos, tal como o medo visceral da morte. Para Jung (1964), apenas quando as pessoas tornam-se conscientes de suas pequenas mortes diárias, em todas as suas dimensões, é que passam a ser capazes de viver a plenitude que o cotidiano traz de se caminhar com segurança para a morte física.

A morte se revela a todo o instante e em todas as circunstâncias, segundo Kübler-Ross (2001), "Nós podemos até retardá-la, mas não podemos escapar dela." Conhecemos o medo da morte em todas as dimensões do desenvolvimento humano e a experiência desses medos constituem as mortes diárias, coincidentemente ou não. O ser humano morre a cada respiração, a cada apego, a cada fuga, a cada perda a cada sono a cada crença desfeita.

Morte e vida são opostos na realidade dualista, porém, são um único aspecto para o ser integrado que vivência todas as dimensões do Ser, elaborando suas perdas pessoais tornando-se capaz de assistir ao processo de morrer e a morte de outras pessoas com menos transferências.

Em oposição à visão espiritualista da morte, há a tradição materialista ocidental, que surgiu na Antigüidade e depois foi retomada pelos filósofos no Iluminismo, a partir do Século XVIII, para a qual a morte é o fim total e absoluto. É a interrupção de um processo neurofisiológico, um evento biológico. Essa concepção, mais tarde, foi aprimorada pelos existencialistas como o filósofo francês Jean-Paul Sartre que afirma que morrer é um fracasso, um escândalo, uma idéia inconcebível, possível de lidar e inútil de tentar conviver com ela.

Para o filósofo Arthur Schopenhauer, a morte não cabe na idéia cartesiana da vida, para a qual tudo poderia ser medido, compreendido, planejado. A finitude quebra a ilusão iluminista e antropocêntrica de que o homem poderia controlar tudo por meio de sua razão. A possibilidade de não viver o dia de amanhã não cabe nesta forma de entender o mundo.

Todos sabemos que vamos morrer um dia ou outro, afirma Elisa Maria Parahyba Campos*, no entanto, a maior parte do tempo agimos como se isso não fosse verdade, como se a morte não fosse algo inseparável da vida. Mesmo os profissionais de saúde, que se defrontam com a morte diariamente, tem dificuldade para lidar com o momento em que a cura não é mais possível e o fim é inevitável.
**Elisa Maria Parahyba Campos é professora do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo e coordenadora do CHRONOS - Centro Humanístico de Recuperação em Oncologia e Saúde da Universidade de São Paulo. In: texto eletrônico arvoredobem.

Ninguém gosta de falar da morte. Mas ao invés de fugir do assunto ou lutar contra o inevitável, psicólogos, filósofos e médicos apontam a necessidade de encarar a morte como fato natural do ciclo da vida. Cerca de 50 milhões de pessoas morrem a cada ano no mundo.

Assim, a morte é inevitável, a atitude humana diante da morte tem variado com o tempo e nas diferentes culturas. A perspectiva que cada um de nós tem é influenciada de modo amplo pela sociedade e seus aspectos religiosos, morais e até científicos. Mas este confronto é mais difícil para os idosos, pois para eles trata-se de uma questão estatística e lógica.

As tecnologias de prolongamento da vida trouxeram benefícios, é claro, mas também provocam sofrimento inútil nos casos terminais. O idoso pode passar seus últimos dias, meses e até anos, isolado, sem apoio da família, muitas vezes sendo tratado de forma impessoal pelos profissionais de saúde.

O problema da finitude é que sabemos ter um fim no tempo e no espaço. O espaço e o tempo, são uma dimensão intransponível, indispensável da experiência humana, da relação com o mundo e com a realidade. O filósofo alemão do século XVIII Immanuel Kant (Trein, 2002), ensina que o tempo é uma dimensão que acontece a toda e qualquer experiência. O tempo é atravessado por uma única direção e um único sentido

Disse Hegel, o mais eminente dos filósofos historicistas (Trein, 2002), as coisas, os seres nascem, crescem e morrem, é a morte da coisa e não do ser, é o tornar-se outro que não aquilo que ela é, ou que ela era. A realidade é este permanente movimento de vir a ser, de tornar-se.

A filosofia se ocupa do homem como parte da realidade contingente, portanto como parte do mundo infinito. O homem da filosofia é um animal social, político e racional. Só por isso ele é um ser especial, que permanece como um ser contingente, cuja realidade está submetida à contingências do mundo físico.

Como todos os seres, o homem nasce, cresce e morre, mas a morte, como limite, diz a filosofia de Hegel, é um momento de transição, é a passagem para uma outra realidade. A morte é negação da vida. O corpo se situa na dimensão do espaço.

Assim, a morte como fim do corpo significa a sua transformação. Ele passa de uma realidade à outra. deixa de ser o que é para tornar-se outro. A vida é no corpo uma certa ordem, uma certa estrutura que lhe assegura uma capacidade funcional.

Quando essa capacidade de funcionar se esgota, quando ela chega a seu fim, a estrutura entra em desordem. Os elementos materiais que constituem o corpo, a partir desse momento, retomam a sua forma básica, isto é assumem a sua forma estrutural que lhe são próprias.

O corpo humano é somente uma estrutura singular com funções singulares. A morte de qualquer ser animado é o fim de uma determinada ordem e para as suas partes elementares significa o retorno à ordem mais geral, que é a natureza inanimada.

A humanidade tendo assistido ao mesmo número de nascimentos que o de mortes, sabe que a morte é uma ruptura, que tomada como fato isolado tem uma dimensão de perda, de interrupção de um processo, de um projeto. Dificilmente alguém é velho o suficiente para poder morrer.

Só como parte de um todo, o fim pode ser entendido como parte da dinâmica de um organismo que se renova pela substituição de seus elementos, que morrem e que nascem e que aqueles que se vão ainda permanecem por muito tempo. Não há solução para a morte do homem, mas não se deve deixar que as pessoas morram em solidão.

1.2. Morte em geriatria - gerontologia

Ninguém tem como projeto de vida uma doença com prognóstico reservado, nem cuidar de alguém que esteja fora dos recursos terapêuticos de cura. Ver sua vida drasticamente cortada ou interromper abruptamente metas, não está nos planos de ninguém.

Quando o homem goza de excelente saúde, ele não se apercebe das sutilezas que a vida gratuitamente lhe oferta. Se julga onipotente, indestrutível e invencível. O sofrimento é necessário, pois sem ele somos uma máquina destituída de reflexão; com ele o homem é desafiado e vê sentido no sofrer.

As pessoas, atualmente tomam uma atitude frente a dor, sofrimento e morte, negando-os como o fim inevitável da vida, tentando prolongá-la utilizando-se dos dispositivos disponíveis nos hospitais, afastando-a do convívio social, pois ela se apresenta como um incomodo e por isso deve ser mantida a distanciada do lar.

Os idosos, principalmente se estão em tratamento geriátrico, internados em um hospital, clínica, ou mesmo em casa, sentem medo de morrer, pois a possibilidade de isto vir a acontecer é inevitável e lógica. O medo da morte é um tabu, se os indivíduos tivessem mais familiaridade com a morte, esta não seria vista como uma tragédia.

A consciência da morte ensina os seres humanos a desfrutar a vida com intensidade, encarando a naturalidade e o fato de que todos são mortais, portanto valorizando cada momento. Os idosos - vivem mais que muitos indivíduos que morrem cedo, por fragilidade, acidentes, doenças graves, demência, etc. -, são pessoas que passam da faixa dos sessenta e cinco anos, tem muito tempo ainda para refletir sobre o valor de sua vida até este momento e como poderá ser contributivo, valorizando todos os seus momentos, até que chegue sua morte.

Muitos idosos ficam estancados pela idéia de reconhecer a morte como uma aniquilação. Nuland (199?) escreve:

"Nenhum de nós parece psicologicamente apto a lidar com o pensamento de nosso estado de morte, com a idéia de uma inconsciência permanente em que não existe vazio nem vácuo - e simplesmente não existe nada. Isso parece tão diferente do nada que precede a vida."

Assim, vemos que é difícil sustentar a idéia do nada e de não sermos nada, não sendo natural pensar em algo que não tenha continuidade após a morte, por isso é necessário que durante a vida e antes do envelhecimento, aprendamos a ver além das aparências imediatas, para aceitar a existência de níveis sutis da realidade que não são mensuráveis.

O avanço da idade traz também a vivência de várias perdas não ligadas necessariamente a doença e suas conseqüências. Assim, além das perdas vividas na infância, adolescência e na fase madura, o idosos passa a perder pessoas de sua faixa de idade, já que a morte está relacionada com a velhice. São perdas muito dolorosas, como por exemplo, um cônjuge, com o qual viveu quase toda a vida e cuja morte pode significar arrancar um pedaço da vida.

A longevidade sempre foi um anseio de todos os povos, de todos os indivíduos. Encontrar a Fonte da Juventude sempre foi o sonho de muitos. A imagem da velhice sempre foi estigmatizada , considerada como algo ruim, de prognósticos sombrios e pessimistas, pois seu destino só pode ser a morte, o fim. A velhice assusta, segundo Silvia Teresa Zacharias*, porque ela representa a negação de valores até então cultuados, como a beleza, a rigidez, produtividade, força, poder, valores considerados próprio da juventude.

*Ver texto eletrônico Refletindo Sobre a Terceira Idade.

O termo terceira idade foi criado pelo gerontologista francês Huet, cujo princípio cronológico coincide com a aposentadoria, na faixa dos sessenta aos sessenta a cinco anos, embora as mudanças características já tenham começado a tornar-se evidentes mais cedo.

O termo terceira idade surge para expressar novos padrões de comportamento de uma geração que se aposenta e envelhece ativamente. O processo do envelhecimento biológico, configurado no contexto social e em componentes culturais e emocionais que remetem forçosamente à reflexão acerca da condição material e espiritual de vida.

A qualidade do envelhecimento está diretamente relacionada ao nível de sabedoria com o qual ele é vivênciado pelos idosos e como essa sabedoria pode ser utilizada para transformar os homens e a sociedade.

Vivemos em uma realidade onde o saber se degrada à medida que a tecnologia avança, criando novas possibilidades de conhecimentos aos quais os idosos não têm mais acesso e nem condições para acompanhar. A sociedade capitalista e em rumos globalizados é excludente e autoritária, em que a modernidade faz do homem e, principalmente, do idoso, uma peça descartável no próprio sistema produtivo, impossibilitando-o de desfrutar daquilo que produziu.

Essa marginalização do idoso decorrente de ideologia, de preconceitos internalizados e expressos em nossas sociedade e do conjunto de fatores sociais e econômicos que produzem sentimentos de revolta e impotência, relegando os idosos a um plano secundário na família e na sociedade.

O avanço tecnológico da ciência, as grandes descobertas no sentido de debelar e prevenir doenças e os estudos pioneiros da geriatria e gerontologia estão contribuindo para a maior expectativa de vida, através da intervenção no processo de envelhecimento. O aumento dessa expectativa de vida, por um lado possibilita ao idoso viver mais anos e com melhor qualidade. No entanto, faz com que os indivíduos sujeitem as dificuldades de adaptação às condições de vida atuais, acrescidas das dificuldades físicas, psíquica, sociais e culturais decorrentes do envelhecimento.

É impossível separar a questão da morte dos problemas dos idosos. Alguns estudiosos assumem uma postura extremamente realista de que se deveria estabelecer um limite a partir do qual os idosos não poderiam receber tratamento para prolongar a vida.

No cenário atual das expectativas demográficas e de enquadramento sociofamiliar das pessoas idosas, bem como de suas necessidades e cuidados de saúde e sociais, é necessário se definir alguns princípios que, não limitando as formas inovadoras e específicas de atuação local, orientam as ações de forma humanista, solidária e em equipe, proporcionando a interdisciplinariedade e o estabelecimento de redes interinstitucionais. Os serviços que prestam cuidados às pessoas idosas devem:

Abrangentes - assegurando todas as ajudas sociais, habitacionais e de saúde de que a pessoa necessita para viver, envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados, sempre que possível.

Eqüitativos - providenciando para que as pessoas idosas, com mais dificuldades e maiores deficiências, tenham as mesmas possibilidades de satisfazer as suas necessidades globais.

Acessíveis - tendo em conta o grau de instrução e a capacidade de mobilidade da pessoa idosa. Alguns serviços terão de ser prestados no domicílio.

Oportunos - respondendo rapidamente às situações mais urgentes.

Integrados - englobando os problemas das pessoas idosas e dos familiares que lhes prestam cuidados.
Coordenados - assegurando a interligação entre os serviços ou entidades prestadoras de cuidados, de forma a garantir respostas globais, coerentes e adequadas.

Planejados - estudando e promovendo as necessidades da população idosa de forma a garantir o conveniente planejamento das respostas.

Orçamentados - tendo em conta o custo benefício, para a correta gestão do seu orçamento e a aplicação das verbas às reais necessidades.

É nos serviços de saúde que as pessoas idosas depositam muitas das suas esperanças, que tem a ver com os seus medos, as suas dificuldades, os seus projetos ou a falta destes, o apoio que tem ou a solidão em que vivem. A prevenção primária, secundária e terciária são um imperativo de atuação, como para qualquer tipo de grupo etário.

Hoje em dia, é dever da família e dos médicos dissimular ao paciente a gravidade de seu estado (Pitta, 2003, p. 29). "Ele não deverá saber, salvo raras exceções, que seu fim se aproxima." Assim, a morte deverá chegar em silêncio, com a cumplicidade dos familiares, amigos e pessoal de saúde.

A solução institucional, residencial ou hospitalar só devem ser consideradas quando estiverem esgotadas as possibilidades de lhes prestar apoio e cuidados no seu contexto social normal, sob pena de desregrar, um habitualmente tênue, equilíbrio psicológico dos idosos para situações novas.

Por isso um internamento deve ser rodeado dos melhores cuidados, sem qualquer discriminação e com algumas particularidades como a duração, que deve ser apenas a indispensável para diagnóstico ou tratamento. A organização dos cuidados após a alta hospitalar tem aqui particular importância, nomeadamente no que se refere aos idosos em risco de perda da autonomia, aos muito idosos e aos doentes e/ou dependentes.

A prestação de cuidados interdisciplinares integrados e continuados constituem a forma correta de responder aos problemas de saúde das pessoas idosas, tendo em conta a complexidade e multiplicidade dos sistemas envolvidos, com o objetivo de promover a saúde, autonomia, dignidade e segurança da pessoa idosa.

As necessidades crescentes em cuidados de saúde, adequados à especificidade do envelhecimento humano, determinam a concretização de respostas cada vez mais globais, eficazes e humanizadas, que tenham em conta uma melhor organização e eficiência dos recursos existentes.

A escassez de pessoal preparado, nas áreas de gerontologia e da geriatria, as dificuldades sociais no apoio aos idosos com dependência e a insuficiente preparação da própria comunidade sobre os problemas do envelhecimento tem criado situações desumanas e dificuldades familiares, que se agravam nos casos de doenças que requerem cuidados no domicílio, no ambulatório ou no meio hospitalar. Segundo Ana Pitta (2003, p. 28),

"Na Idade Média, a morte estava nas salas de visitas; hoje ela se esconde nos hospitais, nas UTIs, controlada por guardiães nem sempre esclarecidos da sua penosa e socialmente determinada missão: o trabalhador da saúde"

A necessidade de ter pessoal bem treinado para prestar cuidados de saúde às pessoas idosas e doentes, exige uma formação pluridisciplinar, que inclua o conhecimento das condições e dos recursos em que, as pessoas envelhecem.

Quando o paciente apresenta doenças crônicas em fase avançada, o final inevitável é a morte, conforme afirma Claudia Burla*. A condução do processo de terminalidade está nas mãos da equipe de saúde, esta equipe precisa ser treinada especificamente para lidar com, situações que impõem a paliação como a abordagem correta para o paciente geriátrico com doença avançada.

*Claudia Burla. Cuidados ao fim da vida: uma preocupação da prática da medicina geriátrica. Texto eletrônico.

Cabe aos que trabalham em hospital, produzir um meio temo de correlação entre a vida e a morte, a saúde e a doença, entre a cura e o óbito, para que eles próprios possam encarar a morte cotidiana, "e, por cumplicidade, caberá também ao enfermo comportar-se com elegância e discrição, de modo a fazer com que a dura tarefa seja mais suave a para eles e para quem os assiste." (Pitta, 2003, p. 32)

CAPÍTULO 2
A MORTE E O PACIENTE TERMINAL

A Medicina atual, avança na possibilidade de salvar mais vidas, criando assim, problemas éticos, quanto ao fim da existência individual. O cenário da morte e a situação do paciente terminal, são as condições que ensejam os conflitos neste contexto da preservação da vida e do alívio de sofrimento.

Promover a morte antes do que se era esperado, quando o paciente está em sofrimento penoso e insuportável é assunto polêmico e suscita muitas discussões e reflexões por parte da sociedade. Esta discussão torna-se mais presente quando se discutem os direitos individuais como resultado de uma mobilização do pensamento da sociedade quanto a cidadania e a dignidade.

Genival Veloso de França (1999, p. 72), afirma que em Atenas, o Senado tinha o poder absoluto de decidir sobre a eliminação dos velhos e incuráveis, dando-lhes o conium maculatum - bebida venenosa, em cerimônias especiais. Na Idade Média, oferecia-se aos guerreiros feridos um punhal muito afiado, conhecido por misericórdia, que lhes servia para evitar o sofrimento e a desonra. O polegar para baixo dos Césares era uma indulgente autorização à morte, permitindo aos gladiadores feridos evitarem a agonia e o ultraje.

Atualmente, não existe nenhuma tecnologia que consiga prolongar artificialmente a vida humana. No futuro, poderá existir.

Dar um significado a uma condição sofrida normalmente reduz ou elimina o sofrimento a ela associado. A transcendência é paradoxalmente a forma mais poderosa na qual alguém pode ter sua integridade restaurada, após sofrer sua desintegração de personalidade.

2.1. Dor e sofrimento

A dor tem duas características importantes, segundo Pessini (2002), a primeira é que é um fenômeno dual, de um lado a percepção da sensação e de outro, a resposta emocional do paciente a ela. A segunda característica é que a dor pode ser sentida como aguda ou crônica e em conseqüência, é persistente.

"Por vezes, existe um momento na doença crítica em que os sentimentos de desesperança e impotência se tornam mais intoleráveis que a própria dor. Neste ponto a diferença entre dor e sofrimento torna-se evidente. Nem sempre quem está sentindo dor está sofrendo. O sofrimento é uma questão subjetiva e está mais ligado aos valores da pessoa. ...Nem toda a dor leva ao sofrimento e nem todo o sofrimento requer a presença de dor física."

A dor pode ser definida como uma perturbação e sensação no corpo. O sofrimento é um conceito mais abrangente, pode ser definido, no caso da doença, como um sentimento de angústia, vulnerabilidade, perda de controle e ameaça à integridade do eu.

A distinção entre dor e sofrimento tem um significado particular quando se trata de cuidar da dor de pacientes terminais, diante da impotência que define o sofrimento. A Medicina que procura prolongar a vida, estendendo-a mas, não aliviando o sofrimento, não faz a distinção entre a dor e o sofrimento e permite que se continue a receber tratamentos médicos fúteis, na crença de que enquanto protegem pacientes de dor física, também os protegem de todos os outros aspectos. A continuação de tais cuidados pode simplesmente impor mais sofrimentos para os pacientes terminais.

Segundo Pessini (2002) um dos primeiros objetivo da Medicina, em pacientes terminais, deveria ser aliviar a dor e o sofrimento. Embora a dor física seja a fonte do sofrimento, a dor do processo de morrer vai além do físico, com conotações culturais, subjetivas, sociais, psíquicas e éticas.

As mudanças de atitude em relação à morte no capitalismo ocidental, segundo Baudouin e Blondeau (Esslinger, 2004, p. 27), se dá pela valorização do belo, do saudável, da juventude, e pelo evitar a idéia de morte. Perceber a morte alijada do mundo dos vivos, pode causar duas ordens de conflitos:

a) a tomada de decisão sobre o início, manutenção e término do tratamento, tem por concepção o "fazer tudo o que é possível para a manutenção da vida";

b) o conflito de papéis, que se dá quando o médico munido da tecnologia acaba por decidir os destinos do paciente.

Para os dois autores, estes conflitos caracterizam-se por:

Médico:

Diz à família o que deve fazer.
Espera que a família indique o que deve fazer.

Família:

Compreende que o médico está dizendo o que ele quer fazer.

As tomadas de decisão podem gerar conflitos em três níveis:

O conflito médico-paciente - que coloca de um lado o paciente e de outro o médico e a equipe de saúde. Acontece quando há recusa de tratamento por parte do paciente ou por parte da família. Para o paciente a morte é sua, sendo natural reivindicar o direito sobre ela.

"Agindo desta forma, o médico não se dá conta de que ele se faz instrumento de um paternalismo ultrapassado, tira do paciente o controle de um dos momentos mais importantes de sua vida. Faz deste um objeto passivo (aliás, o termo 'paciente' contém implicitamente a conotação de passividade), e simboliza, desta forma, a atitude moralista da medicina tradicional de outra época." (Baudouin e Blondeau, 1993, p. 58)*

Citação encontrada em Ingrid Esslinger, De quem é a vida, afinal? ...descortinando os cenários da morte no hospital, 2004, p. 28.

O conflito médico-família - o paciente torna-se incapaz de tomar decisões e a família passa a ter poder decisório. O consenso familiar torna-se difícil e o médico fica obrigado a tomar as decisões gerando o conflito de papéis, e o médico passa a ser juiz e advogado.

"O exercício de um poder coerente e racional de decisão acaba enredado por um antagonismo lamentável de pontos de vista resultante de uma má compreensão do discurso do outro." (idem, p. 59)**

** Ibidem, p. 28.

O conflito doente-família - relaciona-se à família como um sistema e o quanto consegue respeitar as decisões que o paciente tomou.

"A medicalização da morte permite retardar sua ocorrência, permite também prolongar o tempo de reflexões e decisões. Uma vez que hoje em dia pode-se esperar vários dias antes de se interromper, por exemplo, a respiração, uma decisão que antigamente era relativamente simples e fácil, torna-se complexa e árdua. O fator tempo, teoricamente favorável à uma decisão ordenada, aprofundada e sistemática, torna-se elemento de multiplicação potencial da exacerbação dos conflitos. O prolongamento do tempo favorece a irrupção, no processo de decisão, de uma série de preocupações acessórias e estranhas aos interesses do doente." (idem, p. 62)*

* Ibidem, p. 29.

2.2. Princípios

Pessini (2002, p. 212), aponta cinco princípios relevantes para o atendimento de pacientes terminais:

1 - Princípio da veracidade - o paciente deve ter acesso a todas as informações que lhe dizem respeito, baseando-se na confiança das relações interpessoais, proporcionando ao paciente participação ativa na tomada de decisões.

2 - Princípio da proporcionalidade terapêutica - onde alguns elementos devem ser observados como: utilidade ou não da medida, alternativa de ação onde se leve em conta riscos e benefícios, prognóstico com e sem a implementação da medida e custos de diversas ordens.

3 - Princípio do duplo efeito, no estágio avançado das doenças os pacientes começam a apresentar sintomas de desconforto físico o que requer a utilização de drogas que causam "duplo efeito", pois aliviam os sintomas mas, causam conseqüências.

4 - Princípio da prevenção - é responsabilidade do médico prever possíveis complicações e sintomas que apresentam-se com freqüência para determinadas patologias.

5 - Princípio do não abandono e do tratamento da dor - os que acompanham o paciente devem ter uma presença solidária mantendo uma comunicação empática.

O tratamento ético das pessoas não só depende de respeitar suas decisões, como também de procurar seu bem-estar. De acordo com as categorias de Beauchamp e Childress (LaVertu e Linares, 1990, p. 111), estes são os elementos que implicam numa ação de beneficência:

Prevenir o mau e o dano.

Combater o dano.

c) fomentar o bem.

2.3. Justificação

O processo de decisão em relação ao paciente terminal sempre inclui o consenso após ampla discussão envolvendo a equipe médica, o paciente e/ou seu responsável legal. Na prática, não é raro o profissional médico assumir a conduta de maneira isolada. Isto pode levar a condutas conscientes e maduras, mas também, ao inverso, inconsciente e irresponsáveis, as vezes antiéticas e imorais, com graves prejuízos ao paciente.

O tratamento fútil ou causador do sofrimento deve ser sempre evitado em pacientes terminais incuráveis. Isto é, o princípio da não maleficência deve sempre ser priorizado, na procura do conforto e do alívio da dor.

As condutas que podem ser adotadas frente a um paciente incurável em fase terminal são as seguintes:

Não adoção e/ou retirada de medida de suporte à vida.

Ordem de não reanimar.

Interrupção de tratamento fútil.

Interrupção de cuidados ordinários e/ou extraordinários.

Eutanásia e distanásia.

Não adoção e/ou retirada de medidas de suporte à vida.

Estas decisões envolvem julgamentos médicos, éticos, morais e legais e estão condicionadas à aceitação do próprio paciente ou de sua família. Há prioridades para os princípios éticos de não maleficência, beneficência e autonomia.

A não adoção de medidas de suporte à vida é considerada distinta da retirada das medidas de suporte a vida. Em geral a não adoção é mais aceita do que a retirada das medidas. Entre os fatores que interferem na tomada de decisão destaca-se a qualidade de vida. Outros fatores são a possível não sobrevivência à hospitalização, a natureza da doença crônica e a não reversibilidade da doença aguda.

A ordem de não reanimar, é a não adoção de medidas de reanimação em parada cardiorespiratória de paciente com doença terminal irreversível. É atitude compatível com alguns valores éticos: não prolongar desnecessariamente a vida, evitando tratamento fútil e distribuição de recursos a outros pacientes que deles possam se beneficiar.

Esta decisão pode ser criticada pela incerteza do prognóstico, pôr equívocos que envolvem a autonomia do paciente e por implicações legais. Esta conduta por ser raramente formalizada por escrito, em geral são ordens verbais ou atitudes informais, adequadas aos princípios de beneficência e não maleficência, porém, ferem o princípio da autonomia. A decisão deve ser consensual entre o médico e o paciente ou entre familiares e responsável legal e médico. Diante de qualquer discordância a conduta deve ser evitada.

A interrupção do tratamento fútil é a interrupção dos procedimentos médicos que, embora eficientes, produzem resultados transitórios que anulam os benefícios conseguidos. O tratamento fútil apenas prolonga a vida e a sua suspensão obedece ao princípio da não maleficência. Para não correr riscos, a conduta deve ser sempre consensual (médico/paciente/família). A suspensão da medida fútil não deve levar a morte.

A interrupção de cuidados ordinários e/ou extraordinários, é a suspensão dos cuidados padronizados e usualmente realizados (ordinários ou de cuidados novos e experimentais (extraordinários) que visam o suporte da vida. Na realidade é a suspensão das medida mantenedoras da vida do paciente incurável em fase terminal. Respeita o princípio ético da não maleficência.

É necessário encontrar uma forma de respeitar a capacidade e os desejos do paciente, numa relação terapêutica baseada primordialmente nos princípios de beneficência, não maleficência e autonomia, e inclui vários tipos de decisões para os diversos pacientes, conforme relaciona Pessini (2001):

O modelo do consentimento informado e da recusa do consentimento - para este fim deve ser elaborado por pessoa competente;

O modelo do juízo substituto - usado para pacientes que não têm mais a capacidade de expressar-se, sendo usado como forma de manter os direitos do paciente.

O modelo do melhor interesse - usado para pacientes que nunca ou ainda não se submeteram à tratamentos competentes e, portanto, não tem a capacidade de decidir. Neste caso seria necessário optar pelo que é melhor para o seu interesse, respeitando os princípios da beneficência e da autonomia.

2.4. Beneficência

Nas profissões da saúde, o conceito de beneficência é muito relativo, principalmente quando aplicado à nossa realidade. O Brasil vive uma política neo-liberal em que as áreas básicas de assistência à saúde e educação são mal definidas. A política de saúde tem princípios coerentes, mas a política social inviabiliza a sua adoção de modo ideal

Beneficência, no seu significado filosófico moral, segundo Kipper e Clotet,* quer dizer fazer o bem. A beneficência, conforme alguns autores representativos da filosofia moral que usaram o termo, é uma manifestação da benevolência. Benevolência, é um conceito muito mais utilizado:

"Os moralistas britânicos dos séculos XVIII e XIX debruçaram-se especialmente sobre o mesmo,
entre eles cabe mencionar Shaftesbury, Joseph Butler, Francis Hutcheson, David Hume e Jeremy Benthan. Butler, por exemplo diz que existe no homem, de forma prioritária, um princípio natural de benevolência ou da procura e realização do bem dos outros e que, do mesmo modo, temos propensão a cuidar da nossa própria vida, saúde e bens particulares. O posicionamento destes autores é uma crítica à teoria de Thomas Hobbes, que apresentava a natureza humana dominada pelas forças do egoísmo, da autoconservação e da competição."

*Ver Délio José Kipper e Joaquim Clotet. Princípios de beneficência e não-maleficência. Disponível na internet em http://www.cfm.org.br.

Hume estuda, segundo Kipper e Clotet, a virtude natural da benevolência nas suas obras morais. Para ele, trata-se de uma tendência que promove os interesses dos homens e procura a felicidade da sociedade. Para Hume e outros filósofos a forma genérica da beneficência, tem as seguintes características:

é uma disposição emotiva que tenta fazer bem aos outros;

é uma qualidade boa do caráter das pessoas, uma virtude;

é uma disposição para agir de forma correta; de forma geral, todos os seres humanos normais a possuem.

Willian Ross, nas três primeiras décadas do século XX, desenvolve uma ética normativa conhecida como a ética dos deveres num primeiro momento ou numa primeira consideração. A ética normativa de Ross traz uma lista de deveres que tem a particularidade de ser independentes uns dos outros. São os deveres da fidelidade, reparação, gratidão, justiça, beneficência, aperfeiçoamento pessoal, não maleficência.

A beneficência (Kipper e Clotet), sob o nome de benevolência, é um dos elementos exponenciais da filosofia moral dos séculos XVIII e XIX e de grande repercussão na bioética. Beneficência e não-maleficência são deveres independentes e condicionais.

Beneficência e justiça são princípios da ética, fundamentais e independentes. Nos anos de 1978 e 79, são publicados o Relatório Belmont e o livro de Beauchamp e Childress Principles of Biomedical Etyhics. O Relatório Belmont apresenta os princípios básicos:

1) o princípio do respeito às pessoas;

2) o princípio da beneficência;

3) o princípio da justiça.

Na obra de Beauchamp e Childress, são apresentados os princípios:

1) princípio do respeito da autonomia;

2) princípio da não-maleficência;

3) princípio da beneficência;

4) princípio da justiça.

O princípio da beneficência tem como regra norteadora da prática médica, odontológica, psicológica e da enfermagem, entre outras, o bem do paciente, o seu bem-estar e os seus interesses, de acordo com os critérios do bem fornecidos pela Medicina, Odontologia, Psicologia e Enfermagem. O princípio da beneficência tenta num primeiro momento, a promoção da saúde e a prevenção da doença e, em segundo lugar, pesar os bens e os males buscando a prevalência dos primeiros. O exercício profissional tem uma finalidade moral, implícita em todo o seu agir, entendida principalmente nos termos de beneficência.

A beneficência em seu sentido restrito deve ser entendida, de acordo com o Relatório Belmont (Kipper e Clotet), como uma dupla obrigação, primeiramente a de não causar danos e, em segundo lugar, a de maximizar o número de possíveis benefícios e minimizar os prejuízos.

O médico e os demais profissionais de saúde não podem exercer o princípio da beneficência de modo absoluto, pois esta tem também seus limites, sendo o primeiro a dignidade individual intrínseca a todo o ser humano; o segundo é saber mostrar onde é o limite entre a beneficência como obrigação ou dever e a beneficência como ideal ético e, finalmente, o princípio da beneficência pode motivar e justificar o uso do screening genético em benefício de uma determinada comunidade.

Respeitar a autonomia do paciente, autonomia esta definida por Gillon (Esslinger, 2004, p. 81), como: "capacidade de pensar, decidir e agir baseada na liberdade pensamento e decisão", tem como significado o reconhecimento da necessidades e dar a devida legitimação às decisões do paciente, pois estas estão baseadas em crenças, valores, planos de vida e planos do como deseja morrer, mesmo que estas decisões não sejam aprovadas por médicos, equipe de saúde e familiares.

Desta forma, deve-se levar em conta outro princípio da beneficência, que segundo De Castro (Esslinger, p. 81), inclui todas as estratégias que os profissionais possam utilizar para dar suporte aos paciente e familiares, reduzindo o sofrimento, uma vez que o paciente é visto como ser único que deve ser respeitado.

Pessini (2001), acredita que estas discussões e decisões devem tomar como base os modelos fundamentados na beneficência, não-maleficência e autonomia, tais como:

Modelo do consentimento informado - usado para pacientes competentes, capazes de decidir, como forma de reconhecer e respeitar a capacidade e o direito do indivíduo participar das decisões sobre o seu corpo.

Modelo do juízo substituído - usado para pacientes que não tem mais a capacidade de decisão, que deve ser feita por um procurador, avaliando-se a rede social do paciente.

Modelo do melhor interesse - usado para pacientes que nunca foram competentes legalmente, ou que ainda não se tornou competente, não tendo capacidade de decidir.

Entre os possíveis benefícios que o médico pretende proporcionar a um paciente se encontra a cura de uma lesão ou enfermidade. Entre os prejuízos que se deve evitar estão a dor, o sofrimento e a incapacidade advinda da enfermidade. Para Kipper e Clotet, é muito difícil se estabelecer um critério de procedimento claro para superar as dificuldades dos benefícios potenciais de uma intervenção médica, mas as intervenções reconhecem que para prevenir um prejuízo é necessário saber primeiro que ações tem o potencial de causar danos.

"O princípio da beneficência numa sociedade em vias de desenvolvimento será o princípio que vai orientar as atividades de decisões do profissional de saúde como cidadão ciente do seu papel e realização pessoal e social."

2.5. Não-beneficência

As origens desse princípio remontam a tradição hipocrática. O princípio da beneficência requer não causar danos, prevenir danos e retirar os danos ocasionados. Para Beauchamp e Childress (Kipper e Clotet)*, classificam: não-maleficência ou a obrigação de prevenir danos, retirar danos e promover o bem. As exigências mais comuns da lei e da moralidade não consistem na prestação de serviços senão em restrições, expressas de forma negativa.
*Ver texto citado.

O principio da não-maleficência é devido a todas as pessoas, enquanto que o princípio da beneficência, na prática é menos abrangente. Conforme Raanan Gillon (Kipper e Clotet), a prática da medicina pode causar danos para a obtenção de um benefício maior. Os próprios pacientes seriam os primeiros a questionar a prioridade moral da beneficência.

"A dor ou o dano causado a uma vida humana só poderia ser justificado, pelo profissional de saúde, no caso de ser o próprio paciente a primeira pessoa a ser beneficiada."

2.6. Autonomia - pessoal e familiar

Naturalmente, à medida que a doença progride, a autonomia declina e, nessa fase o paciente passa gradualmente seu autocontrole para a decisão de terceiros. Esta prontidão para desistir significa que ele esta preparado para legar as decisões para alguém que confia. Esta passagem do controle para outro não é uma decisão fácil, pois a vida ou a morte deste paciente será decidida por um terceiro, e para este, decidir sobre os destinos da vida de outro é algo extremamente preocupante e angustiante.

Deve-se considerar em qualquer paciente a sua autonomia, que só pode ser exercida se o médico atuar com as três ferramentas: beneficência, não maleficência e justiça. Para Munõz e Carvalho Fortes*, a Revolução Francesa estabeleceu três princípios básicos para a existência de uma sociedade humana justa, onde os homens possam viver dignamente: liberdade, igualdade e fraternidade.

"Em bioética, a relação médico-paciente pode reduzir-se a três tipos de agentes: o médico, o paciente e a sociedade. Cada um com um significado moral específico: o paciente atua guiado pelo princípio da autonomia, o médico pelo da beneficência e a sociedade pelo da justiça. A autonomia corresponde, nesse sentido, ao princípio de liberdade, a beneficência ao de fraternidade e a justiça ao de igualdade."

Autonomia é um termo derivado do grego auto - próprio e nomos - lei, regra e norma. Significa autogoverno, autodeterminação da pessoa de tomar decisões que afetem a sua vida, sua saúde, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais. Refere-se a capacidade do ser humano decidir o que é bom, e o que é o seu bem-estar.

A autonomia expressa-se, segundo Munõz e Carvalho Fortes**, como princípio de liberdade moral, onde todo ser humano é agente moral autônomo e como tal deve ser respeitado por todos os que mantém posições morais distintas.

* Ver Daniel Romero Munõz e Paulo Antonio Carvalho Fortes. O princípio da autonomia e o consentimento livre e esclarecido, disponível pela internet em http://www.cfm.org.br.
** Ibidem.

O paciente é um cidadão autônomo, portador de direitos que devem ser respeitados e deveres que devem ser cumpridos. Como senhor do seu corpo e da moléstia que o aflige, deve ser, também, senhor da decisão quanto ao que é melhor lhe convir. De acordo com Munõz e Carvalho Fortes*

"A pessoa autônoma é aquela que tem liberdade de pensamento, é livre de coações internas e externas para escolher entre as alternativas que lhe são apresentadas. Para que exista uma ação autônoma (liberdade de decidir, de optar) é também necessária a existência de alternativas de ação ou que seja possível que o agente as crie, pois se existe apenas um único caminho a ser seguido, uma única forma de algo ser realizado, não há propriamente o exercício da autonomia. Além da liberdade de opção, o ato autônomo também pressupõe haver liberdade de ação, requer que a pessoa seja capaz de agir conforme as escolhas feitas e as decisões tomadas."

O médico, igualmente cidadão, deve atuar em conjunto com o paciente, orientando sem coagir, mostrando-lhes os benefícios e desvantagens de cada tratamento, de forma inteligível e seu atendimento, e humana. Tal conduta é um sinal de honestidade que toda relação humana merece, seja de amor amizade ou tratamento.
*Ibidem.

Os direitos do paciente, têm como concepção outorgar aos pacientes, segundo Callahan (1990, p. 167), "direitos minuciosamente prescritos que os colocam em uma situação de paridade com respeito aos direitos dos médicos." O consenso geral diz que deve existir uma igualdade do ponto de vista moral, apesar do médico possuir mais conhecimento técnico.

As relações entre médicos e pacientes devem versar como relações entre iguais, onde cada um é sensível as necessidades e os direitos do outro. Isto significa que estas relações devem ser mais equilibradas visando o respeito à autonomia do paciente.

A conduta do médico se rege tanto por seus valores pessoais como pelos princípios éticos fundamentais do exercício da medicina; existem os marcos éticos gerais da prática médica: um é o interesse pela autonomia do paciente que se subordina a seu benefício, outro é o aspecto é o respeito ao paciente e o exercício da autonomia. Conforme Lara e Fuentes (1990, p. 61),

"É claro que muitas pessoas preferem ser tratadas paternalmente e "colocam-se nas mãos dos médicos" Para eles o exercício da autonomia é mais uma fonte de frustração e de ansiedade que de satisfação."

A ética orientada, baseada na razão e não no resultado o ponto de referência são as condições em que se atua. Assim, a autonomia, como condição para a ação. Adquire um valor fundamental. Para que uma pessoa possa fazer uso de sua autonomia, deve ser tratada com respeito. Isto que dizer que deve-se solicitar o seu consentimento para qualquer manobra, que vá se efetuar e evitar toda a coerção inclusa no paternalismo. Se trata de uma ética orientada para os resultados, em que a autonomia tem uma importância marginal e o paternalismo só é errado quando se alcançam os benefícios desejados para o paciente.

O paciente deverá ter autonomia para poder optar sobre viver, a ter sua morte digna via ortotanásia, viver a qualquer custo através da distanásia ou se prefere morrer rapidamente de forma indolor via a eutanásia, levando-se em consideração a questão legal que envolve esta última.

Respeitar a autonomia é reconhecer que ao indivíduo cabe pontos de vista, aos quais deve deliberar e tomar decisões segundo seu próprio plano de vida e ação. O respeito à autonomia requer tolerância de crenças e escolhas, desde que não sejam ameaças a outros e à coletividade. Conforme colocam Munõz e Carvalho Fortes:

"O respeito pela autonomia da pessoa conjuga-se com o princípio da dignidade da natureza humana, aceitando que o ser humano é um fim em si mesmo, não somente um meio de satisfação de interesses de terceiros, comerciais, industriais, ou dos próprios profissionais e serviços de saúde. Respeitar a pessoa autônoma pressupõe a aceitação do pluralismo ético-social, característico de nosso tempo."

O assunto sobre a autonomia do paciente versus a autonomia do médico no tratamento do paciente terminal é vastíssimo e plural, permitindo a quem o aborda uma oportunidade de autoconhecimento e interação com as várias formas de agir, peculiar a cada sociedade.

É necessário humanizar a morte como processo natural e único para cada pessoa e para cada sistema familiar no qual o paciente está inserido. Segundo Léo Pessini (2001, p. 373)

"É verdade que a morte ainda faz parte da vida de certa maneira. Termina-a, encerra-a e possibilita chegar a uma forma de unidade. A identidade da pessoa não está definida enquanto a vida não acabou. O misterioso poder da morte reside em que, enquanto põe fim à vida (aniquilando-a sem levar em conta qualquer perspectiva de fé), lhe dá valor e sentido. Enfim, a morte condiciona a existência do tempo humano."

Quando há controvérsia sobre a autonomia se coloca em termos absolutos, é difícil chegar a um consenso. não é possível ditar normas éticas que se apliquem a todos os pacientes em todas as circunstâncias. Para tanto há que se considerar que:

"...a autonomia não é uma condição de tudo ou nada, mas existem certos graus que permitem exercê-la ou não, total ou parcialmente." (Lara e Fuentes, 1990, p. 62)

O respeito à autonomia é fundamental e deve-se estabelecer se as capacidades do paciente possibilitam esta autonomia. A falta de condições para o exercício da autonomia, como é o caso das crianças, das enfermidades prolongadas e debilitantes, das doenças mentais, o paternalismo está neste contexto, pois, estas situações impedem totalmente a autonomia.

No caso de perda permanente da autonomia, os médicos e os familiares podem fazer uso de uma noção hipotética de consentimento. Já na circunstância de ausência total de autonomia, o respeito por esta não tem significado, e quem exercerá o paternalismo será o médico e os familiares.

2.7. Eutanásia

O significado do termo eutanásia vem do grego onde eu significa boa e thanatos significa morte, isto é a boa morte, sem dores e angústias. Este era o significado do termo para o estoicismo, que aceitava que o sábio podia e devia assumir sua própria morte quando a vida não tivesse mais sentido para ele, seria uma morte sem sofrimento.

A partir do século XVII, o termo adquire o significado que faz referência ao ato de pôr fim à vida de uma pessoa enferma e dispor da vida de qualquer pessoa, para qual não existe esperança de vida em condições que possam ser qualificadas como humanas.

A palavra grega passou a ter sentido, através de Francis Bacon, estadista e filósofo inglês, em sua obra Organon de 1623, na qual deu o sentido etimológico de "boa morte", isto é, suave, pacífica, sem sofrimento; e distinguiu duas espécies de eutanásia: a externa (ausência ou diminuição das dores, obtida por medicamentos, cuidados e comodidade) e a interna, ou tranqüilidade de espírito. Acrescenta ainda que, nos casos em que nada se pode fazer de acordo com a eutanásia externa, muito se pode fazer para assegurar a interna.

No final do século XIX, é que o termo começou a significar procura da morte, quando possível indolor, como meio de por termo a uma situação terminal considerada insuportável e sem sentido.

O termo que para Bacon designava a qualidade da morte suave, passa a significar a intervenção que a origina: de "morte suave", passou a "matar sem dor". Sendo este o sentido dominante nos dias de hoje, o termo eutanásia é contudo, susceptível de diversos entendimentos.

A palavra eutanásia, inicialmente, significou a ajuda oferecida ao moribundo por parte do médico consciencioso e atento aos sofrimentos e angústias do enfermo. Somente no século XX passou a ter a conotação pejorativa e a representar um mero eufemismo para significar a supressão indolor da vida voluntariamente provocada de quem sofre ou pode vir a sofrer de modo insuportável.

Em sua origem, o termo designa os atributos da morte, e guarda semelhança do que é chamado atualmente de cuidados paliativos. Atualmente, o sentido foi modificado e, segundo Hennezel (2000, p. 3)*

"O ato que consiste em deliberadamente e rapidamente colocar fim à vida de uma pessoa portadora de uma doença incurável e evolutiva. Significa, portanto, matar. Isto fica claro uma vez que a eutanásia é assimilada a um homicídio e que está sujeita às leis do código penal."
* Citado por Esslinger, op., cit., p. 80.

A eutanásia é a morte serena, sem sofrimento. É a atitude que busca abreviar, com o mínimo de dor ou sofrimento, a vida de um paciente incurável e terminal. A eutanásia não é aceita na maioria dos países, sendo condenada como conduta médica, dos pontos de vista ético, moral e legal. A possibilidade de erro, de abuso e a corrosão no relacionamento médico são os princípios contrários.

Entendida como o método ou ato de por fim a um sofrimento, provocando a morte sem dor, a eutanásia tanto pode ser à pedido do doente ou, até, contra a sua vontade, Segundo Roque Cabral*:

"No primeiro caso, pratica-se a eutanásia para dar cumprimento a um living will ou a um pedido feito já na situação terminal. A eutanásia sem pedido verifica-se na eutanásia dita "por piedade ou compaixão", a incluir no que o nosso Código Penal designa por "homicídio privilegiado". Finalmente, a eutanásia é praticada contra a vontade na chamada eutanásia social ou política, de que o nosso século tem conhecido suficientes exemplos - eutanásia que já nada tem de "boa morte"...Para aumentar a equivocidade do termo, não faltam os que ainda falam da eutanásia eugênica, praticada no campo da neonatologia englobando o aborto."

A eutanásia pode ser ativa ou passiva, a ativa provoca morte rápida devido a uma ação deliberada (injeção endovenosa de cloreto de potássio) e a passiva provoca a morte por deixar morrer através da suspensão de medida vital. Fisiológicamente são atitudes idênticas.
*Ver texto eletrônico Eutanásia e Distanásia: Clarificações Necessárias.

Para Hennezel (Esslinger, 2004, pp. 84-85), é importante refletir sobre todas as práticas utilizadas com pacientes gravemente enfermos, e dentre estas práticas destaca três situações:

A morte dada a um paciente que não a pediu, por um médico, enfermeiro ou alguém próximo que não suporta mais ver o paciente sofrer, sem poder aliviá-lo, é uma atitude de compaixão e, é chamada de eutanásia clandestina, é uma situação perigosa pois se isto fosse uma prática serviria para livrar a equipe de saúde de pacientes difíceis ou liberar leitos.

A morte pedida por um paciente que não suporta mais o sofrimento físico e psíquico. É um apelo que precisa ser decifrado; uma última tentativa de comunicação.

A morte exigida por um paciente que deseja morrer com dignidade, em plena posse de seus recursos e de si mesmo, é uma demanda lúcida e racional.

Como tratamento ao indivíduo em estado terminal são ainda discutidas duas alternativas: a eutanásia e o suicídio, assistido ou não. Na decisão de abandonar o tratamento poucos pacientes têm possibilidade física de participar. Retirar ou suspender o tratamento é uma decisão moral compartilhada com a família, enquanto a negação ou não aceitação do tratamento desloca a responsabilidade moral pela morte para o próprio paciente. O suicídio assistido é uma eutanásia ativa praticada por médico, discutida em todos os países.

Ao indivíduo em condições terminais é oferecida uma ilusão de escolha que cria uma morte negociada. Nos pacientes terminais a depressão aumenta conforme a gravidade do estado. A Associação Americana de Medicina, contrária ao suicídio assistido, sustenta que os médicos não devem ajudar a morrer, mas confortar e cuidar, pois o paciente deve receber o melhor tratamento em todas as fases da vida, inclusive no final. Quando o médico não conseguir tratar ou curar, deve reconhecer esta limitação e promover o alívio do sofrimento e uma morte digna ao paciente.

A eutanásia promove o óbito o que é muito diferente de se lutar para promover e priorizar o conforto e diminuir o sofrimento do paciente incurável em fase terminal. A eutanásia evita o "prolongamento da vida a qualquer custo", o que não se enquadra nos princípios da beneficência e não-maleficência.

Uma vez tomada a decisão de interrupção de suporte da vida em paciente terminal ,toda a atenção deve estar voltada para o alívio do sofrimento com objetivo de se conseguir chegar a uma morte digna. A eutanásia é incompatível com os princípios éticos que inspiram as ações médicas.

Para ser caracterizada a eutanásia, conforme ensina Esslinger (2004, p. 80), é preciso:

Que haja um pedido voluntário do paciente.

Que haja um ato ativo de término da vida.

Que esse ato seja conduzido deliberadamente.

Alguns cuidados devem ser tomados:

Deve haver um pedido explícito do paciente.

O paciente deve estar sofrendo terrivelmente.

Devem ser dadas todas as informações para o paciente sobre seu diagnóstico, prognóstico, tratamentos e seus efeitos.

Deve ser realizada uma consulta com médico independente.

Deve ser feita uma notificação em cartório.

Mesmo com todos esses cuidados, pude perceber o quanto há medo, da população de maneira geral, de que possa haver manipulação no final da vida." (Esslinger, 2004, p. 81).

É importante também refletir sobre um outro aspecto presente na prática da eutanásia, que se refere a aqueles que a praticam, pois estas questões ultrapassam as questões legais. Como coloca Hennezel (Esslinger, p. 85):

"Quem somos nós para exigir do outro um ato pelo qual ele suportará, toda sua vida, as conseqüências psicológicas e morais? Agimos como se médicos, enfermeiros e parentes aguardassem apenas uma autorização legal para poder, com toda a segurança, dar, àqueles que a estão pedindo, a eutanásia. Isto significa subestimar a gravidade e o significado simbólico de um ato que provoca a morte. Medimos a pressão moral exercida naqueles para os quais se pode perpetrar, por compaixão, um homicídio?"

A eutanásia, mesmo usada com nomes dados por eufemismo como o sanidicío ou a benemortásia, segundo Veloso França (1999, pp. 78-79):
"...não pode deixar de merecer a devida censura, quer o médico aja com o consentimento dos familiares do paciente(eutanásia involuntária), quer aja a pedido do próprio paciente, induzindo-o ou lhe fornecendo meios para o chamado suicídio assistido (eutanásia voluntária)."

Entende-se assim, que o médico não pode em nenhuma circunstância, ter parte ativa na morte do paciente, pois isso se contrapõe ao seu compromisso profissional e à sua formação moral.

2.8. Distanásia

O termo é mais recente e quase só usado pelos especialistas, sem ter sido ainda assumido pelo público, e visa prolongar a vida a todo o custo e por todos os meios, sem outro objetivo além, de prolongar a vida.

A distanásia (dis (algo mal feito) + thanasia (morte), morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento, para Raquel Elias Ferreira Dodge (1999, p. 119), é o emprego de todos os meios terapêuticos possíveis, inclusive os extraordinários e experimentais, no doente agonizante, incapaz de resistir, e no curso natural do fim da vida. Estes meios são utilizados na expectativa duvidosa de prolongar-lhe a existência, sem a mínima certeza de sua eficácia, nem da reversibilidade do quadro.
Segundo João Roberto de Azevedo,* distanásia é a morte lenta e com sofrimento.

"É sinônimo de tratamento fútil. É a atitude médica que, visando salvar a vida de paciente terminal, submete-o a grande sofrimento e tortura. Em geral deve-se à insegurança ou a onipotência do profissional."

*Ver texto eletrônico O Tratamento da Fase Terminal - Parte II, 2002.

Distanásia é uma palavra nova, de origem grega, e significa o prolongamento exagerado do processo da morte de um paciente, podendo ser empregado também como sinônimo de tratamento inútil (Pessini 2002), o mais importante aspecto da prática da distanásia é o paciente ser submetido a um complexo e penoso processo de dor e sofrimento, mais do que de vida, quando não há mais esperanças de reverter o estado de saúde.

Para José Roberto Goldim* distanásia que dizer morte lenta com muito sofrimento.

"Alguns autores assumem a distanásia como sendo o antônimo da eutanásia. Novamente surge a possibilidade de confusão e ambigüidade. A qual eutanásia estão se referindo? Se for tomado apenas o significado literal das palavras quanto á sua origem grega, certamente são antônimos. Se o significado da distanásia for entendido como prolongar o sofrimento ele se opõe ao de eutanásia que é utilizado para abreviar esta situação. Porém, se for assumido o seu conteúdo moral, ambas convergem. Tanto a eutanásia como a distanásia são tidas como sendo eticamente inadequadas."
*José Roberto Goldim. Eutanásia. Disponível na internet em: http://www.bioetica.ufrgs.br.

2.9. Ortotanásia

O conceito de ortotanásia afirma que esta é a arte de morrer bem, sem ser vítima de mistanásia (morte infeliz), por um lado, e de distanásia, que é o encarniçamento terapêutico e, sem recorrer a eutanásia.

A ortotanásia, segundo Raquel Elias Ferreira Dodge (1999,p. 119), do grego (orthós: normal, correta + thánatos: morte) é a omissão voluntária de meios extraordinários que, citando Faria*:

"...embora eficazes, atingem o objetivo buscado apenas transitoriamente, de tal forma que a situação do paciente logo retorna à condição anterior ou a outras condições que anulam o benefício atingido. O tratamento é fútil quando a sua adoção apenas prolongará a morte, não sendo efetivo para melhorar ou corrigir as condições que ameaçam a vida do paciente."

*Faria, B de. Anotações theórico-práticas ao código penal do Brasil. 4.ed. 1939: 523. In: Raquel Elias Ferreira Dodge. Eutanásia - aspectos jurídicos, 1999, p. 113.

O grande desafio da ortotanasia, o morrer corretamente, humanamente, é como resgatar a dignidade do ser humano na última fase da vida, especialmente quando ela for marcada por dor e sofrimento.

Ortotanásia é priorizar a qualidade de vida que resta, é o objetivo da área de cuidados paliativos, mesmo que isto signifique prolongar a vida a qualquer custo. Neste paradigma, a morte é vista como fazendo parte da vida, passível de não ser tratada como uma inimiga que deve ser combatida a qualquer custo. Este termo é definido por Gafa (Esslinger, 2004, p. 27), "a importância como morte no tempo certo", neste paradigma, do cuidar e não do curar, é resgatada a importância da relação paciente-médico.

Ortotanásia é a atuação correta frente a morte, segundo Goldim:*

"É a abordagem adequada diante de um paciente que está morrendo. A ortotanásia pode, desta forma, ser confundida com o significado inicialmente atribuído à palavra eutanásia. A ortotanásia poderia ser associada, caso fosse um termo amplamente, adotado aos cuidados paliativos adequados prestados aos pacientes nos momentos finais de suas vidas.'

Jaramillo**, considera a ortotanásia como o direito de morrer dignamente.

"É um termo recente que todavia, tem sido bem acolhido, porque não é eutanásia. É deixar que a morte chegue em enfermidades incuráveis e terminais. Manejá-las com um tratamento paliativo é o máximo para evitar o sofrimento recorrendo a medidas razoáveis, e deixando de utilizar meios desproporcionais que são os únicos em prolongar agonias e custos."

Um dos impasses criados na discussão sobre eutanásia e as alternativas, segundo Christian Paul de Barchifontaine***, é promovido pelo conceito de saúde com que se trabalha. Enquanto o referencial para os profissionais da saúde, os familiares e o doente é o modelo da Medicina como predominantemente curativa, é difícil não parecer desumano ou descomprometido com o valor da vida humana.
* Ver texto eletrônico citado.
**Javier Gutiérrez Jaramillo. Ortotanasia versus eutanasia. Disponível na internet em: http://www.cardiolli.org/esp.
***Ver texto eletrônico. Bioética e Dignidade no Processo do Morrer.

O conceito de ortotanásia permite ao doente, cuja doença ameaça gravemente a sua vida ou que já entrou numa fase irreversível, - e aqueles que o cercam -, enfrentar a morte com tranqüilidade, porque, nesta perspectiva, a morte não é uma doença a curar, mas sim, algo que faz parte da vida. Uma vez aceito este fato, abre-se a oportunidade de se trabalhar com as pessoas a distinção entre curar e cuidar, entre manter a vida quando esse é o procedimento correto e permitir que a pessoa morra quando sua hora chegar.

A ortotanásia tem o sentido de morte no tempo certo, sem cortes bruscos nem prolongamentos desproporcionais do processo de morrer. É diferente da eutanásia, segundo Mc Donald*, porque não pretende pôr fim à vida do paciente sumariamente, embora o uso de alguns sedativos ou analgésicos possam acarretar o encurtamento de suas vidas, quem deve decidir sobre o que fazer para terminar a vida sem prolongamentos desnecessários é o próprio doente e seus familiares.

"Os pedidos dos doentes graves que, às vezes, imploram a morte, não devem ser considerados ou compreendidos como expressões de uma verdadeira vontade de eutanásia, na maioria das vezes são pedidos angustiados de ajuda e afeto. Além dos cuidados médicos, aquilo que o doente tem necessidade é amor, calor humano, conforto espiritual, amparo de pais, filhos, amigos, médicos e enfermeiras."

* Padre Brendan Coleman Mc Donald é redentorista e professor titular na Universidade Federal do Ceará. Ver artigo Eutanásia e a Igreja, disponível na internet em http://www.revistamissoes.org.br/animação/textos/59/index.php

O componente ético neste processo é tão importante quanto o componente técnico. O ideal é integrar conhecimento científico, habilidade técnica e sensibilidade ética numa só abordagem.

A consciência de mecanismos operantes nas etapas do processo de morrer é fundamental para um discernimento ético adequado e uma interpretação adequada dos apelos típicos de cada etapa. Os direitos e deveres desvelados pela ética precisam ser situados neste contexto.

Fundamental, como exigência ética entre esses direitos e deveres, é o respeito pela autonomia do doente, que se reflete no respeito ao seu direito de decidir sobre seu tratamento em colaboração com os profissionais de saúde responsáveis.

Outras exigências éticas são, de acordo com Barchifontaine:

Respeito pelo direito de não ser abandonado pela família, amigos e o médico;

Respeito pelo direito a tratamento paliativo para amenizar seu sofrimento e sua dor;

Respeito pelo direito de não ser tratado como mero objeto cuja vida pode ser encurtada ou prolongada de acordo com as conveniências da família ou da equipe médica.

Estas exigências médicas têm em comum procurar promover o bem estar global do doente terminal e consequentemente sua saúde enquanto não morra. Vai além do bem-estar físico, a saúde abrange também o bem-estar moral, social e espiritual. As fases do morrer são as últimas oportunidades de vivênciar a experiência de amar e ser amado. A ortotanásia é morrer saudavelmente, cercado de amor e carinho e sendo amado.

2.10. Tanatotanásia

Tanatologia é o termo elaborado pela bióloga russa Elie Metchnikoff para a ciência que estuda a morte, em seus aspectos biológico, sociais, psicológicos, legais e éticos. Um dos consensos entre os pesquisadores da área é a importância de encarar a morte como um processo natural decorrente da própria vida.

Nos últimos cinqüenta anos esta visão tem sido dominante. O costumeiro é combater a morte além do racional e das forças e vontades do paciente. A morte perdeu o caráter sagrado e social e passou a ser vista como uma derrota do saber médico, algo a ser experimentado de forma social.

As tecnologias de prolongamento da vida trouxeram benefícios, mas também provocam sofrimento inútil nos casos terminais. O idoso pode passar seus últimos dias, meses e até anos, isolado, sem apoio da família, muitas vezes sendo tratado de forma impessoal pelos profissionais de saúde. Para quem está a morrer é essencial não se sentir abandonado, tanto pelos médicos, quanto pela família e amigos.

A evolução natural dos doentes fora dos recursos de cura é a morte. Tanto o doente como suas famílias devem ser preparados para a sua chegada. A cultura ocidental atual, materialista e consumista, nega a exigência da morte. Freqüentemente ela chega a ser adiada com o uso de métodos artificiais para a manutenção das funções vitais.

A tanatotanásia, ou seja a forma normal de morrer, é que inspira a criação de clínicas denominadas hospice, que hospedam os pacientes que estão fora dos recursos de cura, lá recebem os cuidados paliativos e estão sempre rodeados de pessoas que os ajudam e compreendem como os familiares e amigos, além da equipe de atendimento de saúde.

Segundo Marco Tullio de Assis Figueiredo (1996), a palavra hospice geralmente é usada para definir uma casa ou um lugar onde são atendidos os pacientes fora dos recursos de cura. Os doentes podem ser atendidos com internação, em ambulatório ou a domicílio. "Hospice não é um lugar é uma filosofia. Qualquer que seja o local de atendimento a equipe de saúde trabalha abolindo, inclusive, os uniformes."

Durante a Idade Média, e até depois as peregrinações dos cristãos aos lugares santos levaram as pessoas a deslocarem-se por longas distâncias, caminhando por meses e até por alguns anos. No decurso de suas trajetórias, os peregrinos adoeciam, passavam privações, eram maltratados e até assaltados. Eram então recolhidos em casa denominadas hospices, que significa asilo, abrigo, refúgio, fundadas e dirigidas por religiosos cristãos. Aí os viajantes permaneciam por tempo suficiente para se recuperarem, só então reiniciavam a caminhada rumo ao destino final.

No século XX após a Segunda Guerra, houve um grande avanço científico nos campos médico-cirúrgico, farmacêutico e na tecnologia de diagnósticos e de apoio, que se aliou a socialização da medicina. "O exercício da medicina tornou-se progressivamente impessoal." (Figueiredo, 1996). O esforço para prolongar a vida por meios artificiais tornou-se uma obsessão científica, o conjunto corpo, mente e espírito foi ignorado, dando-se mais atenção somente ao corpo.

Em 1967, a médica inglesa Cecily Saunders, como já vimos anteriormente, condoída e inconformada com o sofrimento físico e psicológico, espiritual, familiar, social e econômico destes seres humanos tomou para si a tarefa de cuidar dos mesmos, tratando-os de seus sofrimentos globais. Fundou então o St. Christopher's Hospice em Londres, daí aos dias de hoje, existem na Inglaterra 470 hospices, estando em expansão nos Estados Unidos, Canadá, Austrália e Japão.

2.11. Mistanásia

Também chamada de eutanásia social, segundo Goldim, foi Leonard Martin quem sugeriu o termo mistanásia para denominar a morte miserável, fora e antes da hora. Segundo este autor:

"Dentro da grande categoria de mistanásia quero focalizar três situações: primeiro, a grande massa de doentes e deficientes que, por motivos políticos, sociais e econômicos, não chegam a ser pacientes, pois não conseguem ingressar efetivamente no sistema de atendimento médico; segundo, os doentes que conseguem ser pacientes para, em seguida, se tornar vítimas de erro médico e, terceiro, os pacientes que acabam sendo vítimas de má prática por motivos econômicos, científicos e sociopolíticos. A mistanásia é uma categoria que nos permite levar a sério o fenômeno da maldade humana."

A mistanásia também pode ser conhecida por cacotanásia, definida por Antônio Houaiss (2004), como morte em meio a dor e angústia o que é uma oposição ao termo eutanásia. A palavra é de origem grega kakothanasía, que significamorte miserável, cac(o) significa miséria e tanat(o) morte.

Na América Latina, de acordo com Martin*, de modo geral, a forma mais comum de mistanásia é a omissão de socorro estrutural que atinge milhões de doentes a vida inteira e não apenas nas fases avançadas e terminais de suas enfermidades. A ausência ou a precariedade de serviços de atendimento médico, em muitos lugares, garante que as pessoas com deficiências físicas ou mentais ou com doenças que poderiam ser tratadas morram antes da hora, padecendo enquanto vivem de dores e sofrimentos em princípio evitáveis.

"Fatores regionais, sociais, políticos e econômicos juntam-se para espalhar pelo nosso continente a morte miserável e precoce de crianças, jovens, adultos e anciãos: a chamada eutanásia social, mais corretamente denominada de mistanásia. A fome, condições de moradia precárias, falta de água limpa, desemprego e condições de trabalho massacrantes, entre outros fatores, contribuem para espalhar a falta de saúde e uma cultura excludente e mortífera."
*Leonard M. Martin. Eutanásia e Distanásia. Disponível na internet em http://www.cfm.org.br.

Um outro tipo de mistanásia é aquela dos doentes que conseguem ser admitidos como pacientes, seja em consultórios particulares, em postos de saúde, ou em hospitais, para, em seguida, se tornarem vítimas do erro médico. O Código de Ética Médica brasileiro de 1988, fala de três tipos de erro médico: imperícia, de imprudência e de negligência (art. 29).

O abandono do paciente crônico ou terminal que implica na recusa de "continuar a assisti-lo ainda que apenas para mitigar o sofrimento físico ou psíquico" constitui, por causa de suas conseqüências, segundo Martin, uma forma de mistanásia rejeitada pela profissão médica no Brasil.

CAPÍTULO 3
CUIDADOS PALIATIVOS E DIGNIDADE

3.1. Assistência à saúde

A assistência à saúde, mais do que proporcionar serviços médicos àqueles que adoecem, e procedimentos profiláticos como vacinas e orientações à população geral, deve buscar condições de vida que favoreçam a manutenção e recuperação da saúde e a diminuição do sofrimento humano. Seu campo de atuação extrapola aquele usualmente considerado o campo da saúde, como também o campo da prática médica.

A assistência à saúde tem necessariamente que tratar da política, da economia, da estrutura e dinâmica sociais, das condições ambientais, do contexto cultural e religioso da população em foco (Dever 1988). Objetivar a saúde é mais do que apenas diagnosticar e tratar as doenças, importa também eliminar os fatores de risco correspondentes e propiciar o bem estar – físico, psíquico, social e espiritual, como postula a Organização Mundial de Saúde - e a qualidade de vida.

Mas, mesmo nos países desenvolvidos, a grande maioria dos recursos destinados à saúde é canalizada para a operacionalização de serviços de atendimento aos doentes e, em menor escala, para procedimentos preventivos específicos. Encontram-se, em todo o mundo, mais instituições dedicadas à assistência à doença que propriamente à prevenção de doenças e promoção da saúde.

A contribuição dos serviços de saúde e principalmente da assistência médica para a melhoria do nível de saúde, tanto individual como coletiva, foi alvo de produtivo questionamento nos anos 60 e 70, por parte de autores como McKeown, Illich, Szasz e outros, que a criticaram duramente (Illich 1975). Ainda que persistam certas dificuldades metodológicas para medir o impacto dos serviços de saúde para a melhoria da saúde das populações, não há dúvida, hoje, que a assistência convencional à saúde contribui para esse fim, ainda que de modo menos importante do que postulado no passado.

Além de proporcionar elevação do nível geral de saúde, a assistência à saúde centrada no atendimento aos doentes também traz, a grande parcela de pacientes assistidos, um conforto inegável. Conforto físico e psíquico, mesmo que na ausência de cura. Os casos em que o atendimento não traz melhora, ou até faz piorar a situação inicial não comprometem essa regra.

No entanto, segundo Bashshur (1987), a assistência aos doentes, parcela mais visível da assistência à saúde, não está disponível para todos, na imensa maioria dos países em desenvolvimento e até mesmo em alguns países desenvolvidos cuja lógica de distribuição de bens e serviços não se paute pela universalidade de cobertura.

A ampliação e sofisticação crescentes do conhecimento humano, tanto no campo propriamente médico, como naqueles relacionados a seus insumos básicos – indústria mecânica, farmacêutica, informática, etc., têm levado, nas últimas décadas, a incorporação de novas tecnologias ao processo de trabalho em saúde, com aumento da complexidade da assistência médica, particularmente no mundo ocidental, predominantemente formado por economias capitalistas.

Nos países pobres ou em desenvolvimento, a incorporação das técnicas modernas aos recursos de saúde existentes acompanha com dificuldade a velocidade das novas descobertas, devido aos altos investimentos envolvidos nesse processo.

A cada nova tecnologia incorporada correspondem novos equipamentos, capacitação de operadores, instrução de outros profissionais e do público usuário e, algumas vezes, novas instalações ou adaptações de área física. A mudança de fluxos operacionais, criação ou mudança de cargos e funções, e a integração de uma nova cultura a respeito dos procedimentos recém introduzidos também representam um custo indireto, muitas vezes mal avaliado no processo de incorporação das novas tecnologias.

Devido ao crescente avanço da complexidade tecnológica na Medicina, duas ordens de problemas têm surgido nos países desenvolvidos. A primeira delas diz respeito a seu alto custo, já citado, ultrapassando com facilidade o poder de financiamento até das sociedades ricas. A outra diz respeito aos limites de atuação da Medicina, uma vez que novas possibilidades terapêuticas podem ser criadas, sem que necessariamente correspondam a elas um aumento de saúde, ou que possam até mesmo produzir efeitos deletérios.

Nas diversas sociedades, a simples viabilidade econômica não é garantia de aceitação e legitimidade para uma nova prática. Isto significa que o que é financeiramente viável para uma determinada sociedade não é necessariamente considerado aceitável do ponto de vista ético por essa mesma população.

Em um mundo onde a circulação de informações é cada vez mais rápida e abrangente, onde a divulgação publicitária de novos produtos para o consumo se dá de forma ostensiva, as carências surgem facilmente. Desse modo, populações sem recursos suficientes para o financiamento de determinados produtos e/ou procedimentos podem vir a considerar eticamente inaceitável sofrer a sua privação.

No que diz respeito à assistência médica, esta tem trazido inegáveis progressos para a maioria das pessoas, aumentando a longevidade e propiciando uma melhor qualidade de vida. As conquistas médicas tanto se referem à prevenção das doenças, como o desenvolvimento de vacinas mais eficazes, quanto à evolução dos métodos diagnósticos e terapêuticos, permitindo detecção mais precoce e tratamentos bem mais potentes de grande número de doenças.

Em breve historiografia apresentada por, Maria Aparecida Telles Guerra. (2001), nos países desenvolvidos e particularmente nos Estados Unidos da América, onde a incorporação tecnológica massiva se deu primeiramente, algumas contracorrentes culturais se pronunciaram contra essa tendência, já em meados dos anos 60. Subsidiárias de movimentos sociais mais amplos: do movimento “hippie” de revalorização da Natureza, do movimento feminista, ou de ideários políticos e ideológicos anti-capitalista, essas contracorrentes se opuseram ao avanço tecnológico geral, considerado excessivo e deletério.

No contexto da assistência à saúde essas correntes culturais propunham o refreamento das intervenções médicas nas situações consideradas eventos naturais, como nascimento e morte, bem como a limitação da medicalização dos atos do cotidiano. Faziam restrições ao “hospitalocentrismo” da assistência médica corrente, e ao avanço do domínio das máquinas e equipamentos sobre as relações humanas. Foi o momento do ressurgimento do parto natural domiciliar, do uso de remédios caseiros, de técnicas alternativas de cura e, em menor escala, da crítica à morte escondida e solitária nos hospitais.

Esses questionamentos despertaram debates em torno da necessidade de “rehumanização” da Medicina e da maior participação do paciente ou de seus responsáveis nas tomadas de decisão em tratamentos de saúde. Os direitos do paciente - como sujeito e não objeto do tratamento - começaram a ser discutidos e definidos, e a alienação de sua condição de saúde, freqüente nos pacientes internados, foi identificada como um entrave à recuperação do doente, devendo ser evitada.

No final dos anos 60, em alguns países europeus, particularmente Itália, Inglaterra e França, surgiu um movimento reformador contra o modelo vigente de tratamento aos doentes mentais, conhecido como “anti-psiquiatria”. Liderado por psiquiatras e outros profissionais da área de Saúde Mental, veio, portanto, de dentro da própria instituição assistencial, propondo uma nova forma de assistência a esses doentes.

O novo modelo de atendimento repudiou o hospitalocentrismo e a exclusão social característicos da assistência psiquiátrica corrente, cruéis e desagregadores, estimulando os tratamentos ambulatoriais ou em hospital-dia e a reintegração dos pacientes em suas comunidades.

A visão idealizada de uma sociedade sem manicômios, parcialmente viabilizada nos anos 60 pelas novas conquistas técnicas da indústria farmacêutica, foi experimentada com certo sucesso em alguns centros italianos, como na cidade de Trieste. Logo, o movimento anti-psiquiátrico ultrapassou as fronteiras dos setores especializados e grupos diretamente interessados. Divulgado amplamente, foi incorporado por um segmento significativo de formadores de opinião pública, atingindo parte da população geral, em países da Europa e também nos Estados Unidos, nessa década.

Os direitos gerais dos pacientes, a responsabilidade e o poder médico, e das instituições de saúde já vinham sendo questionados nos países mais desenvolvidos, a propósito das tendências modernas em curso. A substituição da relação médico-paciente pela nova relação instituição-paciente, a fragmentação do atendimento médico em inúmeros procedimentos mediados por outros profissionais e seus equipamentos, o aumento do consumo de bens e serviços médicos, etc., não só traziam insegurança aos pacientes e um certo grau de desumanização da assistência médica, como também tornavam obsoletos os regulamentos éticos e legais existentes a esse respeito.

Também datam dessa época, anos 70, o movimento social pelos direitos dos consumidores, em um clima geral francamente anti-autoritário e anti-burocrático. Não é de se estranhar que os usuários de serviços de saúde, reais e virtuais, se incomodassem com o franco autoritarismo da instituição médica, a rigidez dos estabelecimentos de saúde, o papel passivo imposto aos pacientes sob tratamento. A pouca permeabilidade da Medicina a crítica e opinião não especializadas constituía um difícil entrave às considerações éticas e técnicas vindas de fora.

O aparecimento da Bioética*, como articuladora de respostas às indagações colocadas pelos avanços tecnológicos modernos na área da saúde – reprodução humana assistida, engenharia genética, transplantes de órgãos, prolongamento artificial e decisões referentes ao fim da vida – e pela distribuição social dos bens e serviços – eqüidade no acesso, definição de prioridades - também veio responder a algumas dessas questões.

Toda essa movimentação no cenário histórico social - com seus avanços e conflitos, vividos tanto pelos profissionais como pelos usuários dos serviços de saúde e sociedade geral - tem contribuído para a ampliação do questionamento dos modelos de assistência à saúde, particularmente da assistência médica corrente no mundo ocidental. A riqueza de fatores, internos e externos ao setor, envolvidos no desenrolar histórico recente da prestação de cuidados de saúde pôde engendrar diversas críticas ao modelo hegemônico atual, favorecendo o aparecimento de propostas alternativas.
*Segundo Fortes, a Bioética é o ramo da Ética que trata das ciências da vida e dos cuidados de saúde, buscando a harmonização dos interesses individuais (pacientes, profissionais de saúde) e coletivos.

O aumento da expectativa de vida verificado nas sociedades modernas, segundo Waldman, (2000), inclusive em países ainda em desenvolvimento, vem adicionando às populações um contingente de idosos cada vez maior. A maior longevidade aumenta a exposição a riscos variados e ao processo de degenerescência, fazendo aumentar o número de pessoas doentes e de portadoras de seqüelas na população. Isto é, os velhos padecem de mais doenças crônico-degenerativas e de restrições funcionais que os demais, notadamente de doenças cárdio-vasculares e neoplásicas.

3.2. Cuidados paliativos

Os serviços na área da saúde têm alcançado enorme avanço científico e tecnológico, no entanto esta evolução não tem sido acompanhada por um avanço na qualidade do contato humano presente em toda intervenção de atendimento ao paciente. Circunstâncias sociais, éticas, educacionais e psíquicas ligadas à saúde, à doença e às formas de intervenção são, muitas vezes, subestimadas e até mesmo desconsideradas.

O filósofo James Drane* afirma que a Medicina foi associada a experimentos laboratoriais pelos alemães, no início do século XIX, e, desde então, passou a ser uma busca pela vida, mesmo que isso significasse prolongar e o sofrimento do paciente alongando-lhe a vida. Nos Estados Unidos, a Medicina recebeu vinculação metafórica militarista, de guerra contra as doenças.

** José Eduardo de Siqueira Bioética na terminalidade da vida, 2000.
* James Drane é professor da Faculdade de Filosofia da Universidade de Pensilvânia (EUA),tendo feito este pronunciamento em 31/10/02 no VI Congresso Mundial de Bioética.

A medicina atual vive um momento de busca do equilíbrio na relação médico-paciente**, a Ética Médica concebida no modelo hipocrático tem um forte acento paternalista. Ao paciente cabe simplesmente obediência às decisões médicas. Até a primeira metade do século XX, qualquer ato médico era julgado levando-se em conta apenas a moralidade do agente desconsiderando-se os valores e crenças dos pacientes.

Somente a partir da década de 1960 os códigos de ética profissionais passaram a reconhecer o enfermo como agente autônomo. À mesma época, a medicina passou a incorporar com muita rapidez um impressionante avanço tecnológico. Unidades de Terapia Intensiva e novas metodologias criadas para aferir e controlar as variáveis vitais ofereceram aos profissionais a possibilidade de adiar o momento da morte.

Após as modificações tecnológicas no campo do diagnóstico e tratamento, cresceu o poder de intervenção do médico sem que ocorresse simultaneamente uma reflexão sobre impacto dessa realidade na qualidade de vida dos enfermos.

Na prática da Medicina moderna, a doença é o inimigo, a morte é a derrota na guerra e os médicos estão nas frentes de batalha. Mas, usar essa metáfora no final da vida pode ser desastroso. Por este motivo, essa concepção tem sido deixada de lado em troca da Medicina paliativa, onde o que importa não é vencer a guerra, mas sim curar e, não ver a morte como derrota, mas como caminho inevitável para o ser humano. Para Drane: "A medicina deve ser cada vez mais humanitária e menos encarada como uma guerra para vencer doenças. O que importa é o bem-estar do paciente."

A Medicina paliativa analisa a pessoa como um todo e leva em conta os contextos em que ela está envolvida. São vários os postulados apresentados*, tais como ênfase no manejo da dor e do sofrimento, interesse na condição física e interior do paciente e em adotar um processo de decisão que respeite sua autonomia. "Aqueles que tratam de pacientes no final da vida precisam entender que pode haver sofrimento sem dor e que o limite de tolerância é muito individualizado".

* Ibidem.

Esse fato se evidencia quando observa-se a questão dos pacientes terminais, que necessitam de atendimento mais humanizado, tendo em vista que a possibilidade de cura praticamente inexiste, restando ao profissional proporcionar a esse paciente a morte digna.

Aliviar o sofrimento dos doentes é função do médico, tanto quanto prevenir e tratar suas enfermidades. No passado, quando o homem não tinha controle sobre a ocorrência e evolução das doenças, a Medicina se constituía como campo de conhecimento e de práticas destinadas à obtenção da melhora do estado geral e do conforto dos pacientes.

A Medicina de hoje, se ocupa muito mais com questões relacionadas à cura, tanto no âmbito de sua prática quanto nos âmbitos da pesquisa e da educação médicas (Cassel 1982). Tratar adequadamente um doente nem sempre significa que suas doenças sejam curadas, ou mesmo controladas, como ocorre freqüentemente com doentes sem possibilidades de cura.

Muitos doentes que não se beneficiam dos tratamentos curativos indicados ao controle de suas doenças podem receber considerável conforto e melhora de seu estado geral com a instituição do tratamento paliativo, de preferência de caráter integral. Isto é, de tratamento dirigido ao alívio do sofrimento em todas as suas dimensões: física, psíquica, social, espiritual.

A relação médico-paciente, no estágio terminal da doença, apresenta problemas específicos que se revestem de grande importância para a ética biomédica. A doença é a experiência da fragilidade que provoca, na situação terminal a conseqüência aguda da mortalidade ou da finitude da existência.

A situação é complexa porque ultrapassa o limite biológico da intervenção médica e configura a relação médico-paciente numa dimensão mais profunda e delicada, na qual não há mais nada a fazer do ponto de vista terapêutico. Configura-se o dilema para o paciente e para o médico de não se saber o que fazer ao defrontarem-se com a realidade do limite.

"... o traço fundamental da diferença ente a forma de lidar com a morte do homem medieval e a do homem moderno é a absoluta dissociação que se estabelece hoje entre a vida, sua efemeridade, a naturalidade de adoecer e a fatalidade de morrer, impregnadas de um pessimismo existencial, da depressão que invade homens de cidades industriais, como se a primeira nada tivesse a ver com as demais." (Pitta, 2003, p. 28)

Na formação médica, principalmente dos que atuam nas grandes cidades que possuem muita tecnologia, há ausência de discussões sobre a morte e o ensino prega a necessidade de salvar a todo custo. Em relação ao paciente, observa-se a necessidade de inclusão de todas as dimensões da sua subjetividade – psíquicas, familiares, culturais e sociais. Nesse momento o paciente pode sentir-se fragilizado, vendo deteriorar, pouco a pouco, o seu estado de saúde.

O paciente neste estágio de forma, manifesta ou não, passa a lidar com a questão da morte, principalmente por se depararem com a morte de pacientes com quadros semelhantes. Alguns encontram conforto em determinadas crenças (como as religiosas), outros sentem-se amedrontados, despreparados e revoltados com a vivência da expectativa da morte por um longo período, sendo observada a aceitação nos dias próximos à morte.

Segundo o Dr. Marco Túlio de Assis Figueiredo*, no Brasil os cuidados paliativos nunca foram aceitos e, hoje eles são tolerados. O enfoque da aplicação desta terapia é tratar do indivíduo em todos os aspectos: corpo, mente, e social, com a finalidade de aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

* Ver texto eletrônico Cuidados Paliativos: Respeito, Alívio e Dignidade para o Paciente.

As necessidades crescentes em cuidados de saúde, adequados á especificidade do envelhecimento humano, determinam respostas globais, eficazes e humanizadas tendo em conta a melhor organização e eficiência dos recursos existente.
Vivendo mais tempo as pessoas estão mais vulneráveis perante as dificuldades que vão surgindo, a probabilidade de se juntarem várias patologias aumenta, bem como a possibilidade de desenvolver dependência de outrem.

As pessoas idosas dependentes de terceiros constituem preocupação especial, pois possuem geralmente deficiências físicas e/ou mentais. Com a dependência perdem a dignidade para os seus projetos de vida até o fim, e essa tarefa não exclui ninguém do cenário da promoção de uma melhor qualidade de vida em saúde, num enquadramento social e familiar co-responsável.

A deficiência e a dependência surgem como os principais desafios que se põem os doentes idosos e às suas famílias, sendo estas os principais prestadores de cuidados informas.

Esse fato se evidencia, segundo Pisoler e outros*, quando observa-se a questão dos pacientes terminais, que necessitam de atendimento mais humanizado, tendo em vista que a possibilidade de cura praticamente inexiste, restando ao profissional proporcionar a esse paciente a morte digna.

A relação médico-paciente, no estágio terminal da doença, apresenta problemas específicos que se revestem de grande importância para a ética bio-médica. A doença é a experiência da fragilidade que provoca, na situação terminal a conseqüência aguda da mortalidade, da finitude da existência. A situação é complexa porque ultrapassa o limite biológico da intervenção médica e configura a relação médico-paciente numa dimensão mais profunda e delicada, na qual não há mais nada a fazer do ponto de vista terapêutico. Configura-se o dilema para o paciente e para o médico de não se saber o que fazer ao defrontarem-se com a realidade do limite.
* Ver texto eletrônico Humanização do Atendimento a Pacientes Extremamente Graves.

Os pacientes moribundos experimentam alguns sentimentos frente à morte iminente, para Elisabeth Klüber-Ross (2001) seguem-se cinco estágios nas reações do doente.

O primeiro é de choque e negação, onde o paciente tende a não acreditar no diagnóstico;

O segundo de raiva, contra a situação de moribundo, podendo ser descarregada na equipe de atendimento.

O terceiro de barganha, no qual o paciente tenta alcançar a cura negociando com os médicos, amigos, Deus, oferecendo em troca bens, dinheiro, fé, etc.

O quarto de depressão.

O quinto de aceitação, ocorrendo o isolamento social e a diminuição da comunicação verbal. Mas, durante todo o tempo em que o paciente está vivo, existe um fio de esperança em sua recuperação.

3.3. Qualidade de vida

O significado da expressão qualidade de vida se diferencia em seu conteúdo, segundo Léo Pessini (2001)*, nos países desenvolvidos se trata de prolongar a expectativa de vida e combater a morte; tornar a morte menos dramática, mais agradável e confortável, e existem especialistas, chamados tanatologistas. Nos países pobres, a luta não é tanto por viver mais, mas por saber como sobreviver. Falar de qualidade de vida é lutar contra a morte prematura e injusta causada pela pobreza, pela exploração e pela falta de recursos e assistência à saúde, entre outras causas.
* Léo Pessini. Viver com dignidade a própria morte: reexame da contribuição da ética teológica no atual debate sobre diatanásia, 2001.

"É necessário cultivar a sabedoria de integrar a morte na vida, como natural desta mesma vida. A morte não é uma doença e não deve ser tratada como tal. A medicina tecnológica corre o risco de ser sempre menos uma ciência humanista para se tornar uma obsessão tecnicista de tratar assuntos eminentemente éticos como sendo técnicos. "

A existência de doentes por causa da limitação da natureza humana é inevitável e compreensível, nesse sentido deve-se utilizar todos os recursos técnicos e humanos para tratá-los dignamente.

Permanece como um grande desafio o cultivo da sabedoria de abraçar e integrar a dimensão da finitude e da mortalidade na vida, bem como implementar cuidados holísticos (físico, social, psíquico e espiritual) antes da morte eminente. Quando um indivíduo nasce precisa de cuidados e assim deve ser no final da vida.

3.4. Assistência paliativa

A modernidade transferiu para o hospital o lugar por excelência da espera da morte. Segundo Thais Drumond e outros*, a morte no CTI ou no leito hospitalar transformou-se no emblema da segurança e do controle da sociedade sobre a vida. A tecnologia médica vigia a expectativa da morte, que acontece fora do ambiente cotidiano do paciente, distante dos símbolos culturais e afetivos com os quais conviveu durante toda a sua vida.
*Ver texto Eletrônico Projeto Cathivar: Relatos de uma Experiência com Cuidados Paliativos.

A CTI de um hospital, com as suas características peculiares, expondo a presença intensa da tecnologia da ciência médica, e a frieza das relações sociais, onde as normas são o silêncio, o não incomodar, tornou-se o tipo ideal da morte na sociedade moderna.

As UTIs recebem pacientes portadores de doenças crônicas incuráveis com intercorrências clínicas as mais diversas e que são contemplados com os mesmos cuidados oferecidos aos agudamente enfermos. Porém, segundo Siqueira (2000), despreparados para a questão, passou-se a praticar uma medicina que subestimava o conforto do enfermo terminal impondo-lhe uma longa e sofrida agonia, adiando a morte às custas de insensato e prolongado sofrimento para o paciente e sua família.

Nas UTIs, devido ao seu ritmo e ao despreparo, as equipes de saúde deixam de cuidar da pessoa doente crônica e empenham-se em tratar a doença da pessoa desconhecendo que a sua missão deve ser a busca do bem-estar físico e emocional do enfermo, já que todo ser humano sempre será uma complexa realidade bio-psico-sócio-espiritual.
A obsessão de manter a vida biológica a qualquer conduziu à chamada obstinação terapêutica. Alguns alegando ser a vida um bem sagrado por nada se afastam da determinação de tudo fazer enquanto restar um débil sopro de vida.

Entretanto, outras experiências de abordagem do paciente fora de possibilidade de cura estão acontecendo e sendo intensamente discutidas em encontros da comunidade científica e em entidades da sociedade civil. As concepções sobre modelos de atenção ao paciente fora de possibilidade de cura abrangem a proposta do hospital moderno, envolvendo o movimento hospice que começou em 1967, quando Cecily Saunders iniciou um movimento de humanização da medicina, principalmente no campo do atendimento aos paciente terminais, contrapondo-se à frieza dos hospitais modernos.

A médica britânica inovou propondo o atendimento multiprofissional aos pacientes de câncer avançado. O movimento hospice incentivou a criação unidades de cuidados paliativos ligadas aos hospitais e ao atendimento domiciliar a pacientes terminais.

A Organização Mundial de Saúde define assistência paliativa (hospice care) como “a assistência total ativa de pacientes cuja doença não seria responsiva a tratamentos curativos”. Essa definição não se refere à morte iminente do paciente, o que é um reconhecimento de que essa questão é tão perturbadora para alguns pacientes, que estes não aceitarão a assistência em questão, mesmo quando seja desesperadamente necessária. Esse é um impasse comum a enfrentar.

O resgate da concepção da naturalidade da morte – vigente no início do século – passou a ser defendido por especialistas em Ética Médica, e a medicalização do processo de morrer denunciada como nociva ao doente, aos familiares, ao sistema de saúde, e à sociedade. A literatura médica tem apresentado grande volume de publicações sobre o tema, debatendo questões éticas e técnicas, mostrando tanto sua complexidade como o interesse recentemente desperto por ele.

A Bioética, campo de conhecimento conformado recentemente, vem se ocupando, entre outras, de muitas questões relacionadas à assistência médica a doentes em fase final, como: prolongamento artificial da vida, eutanásia, distanásia, suicídio assistido, direito à informação médica, etc.. Novas especialidades médicas, como Cuidados Paliativos, Controle de Dor, evidenciam a importância que a assistência a doentes sem possibilidades de cura, nos países desenvolvidos e também aqui no Brasil.

Os objetivos da assistência paliativa podem ser simplesmente expressos como a minimização agressiva das cargas do paciente e a maximização da qualidade de vida. Em geral, é um esforço para maximizar a independência do paciente, bem como, um esforço intenso para ajudar o paciente a tirar o máximo de seus relacionamentos.

Um aspecto muito importante no cuidado paliativo é o envolvimento da família através do treinamento e participação da família. "Quando devidamente orientada, a colaboração da família chega a se surpreendente" (Figueiredo, 1996). A melhora na qualidade de vida é sempre apreciada pelo paciente e a equipe nunca deve abandoná-lo, estando acessível em período integral.

Embora a maior parte do pessoal que dá assistência à saúde considere que o intuito do tratamento paliativo seja o conforto físico, apenas isso é muito inadequado, pois a minimização do sofrimento pessoal requer consideração e esforços maiores. Fornecendo enfermagem no domicílio, apoio aos familiares, aconselhamento espiritual, tratamento da dor, assistência médica e alguns cuidados com o paciente internado, programas de hospice care, oferecem melhor suporte ao paciente, familiares e profissionais de saúde.

3.5. Cuidados paliativos com pacientes idoso

Com a crescente longevidade, as muitas doenças físicas e psiquiátricas que afetam os idosos estão cada vez mais comuns. Entre os pacientes idosos, há uma elevada incidência de depressões, psicoses orgânicas e estados paranóicos (Bridges, p. 61).

Os efeitos psicológicos gerais dos que envelhecem, incluem o rebaixamento da função intelectual, orientação temporo-espacial defeituosa, dificuldade em reconhecer lugares, objetos e pessoas, junto com perturbações do ritmo do sono. Muitas vezes as pessoas idosas tem dificuldades sociais, algumas vezes provenientes de seu comportamento anormal

Segundo Bridges (p. 61), deve-se evitar o internamento urgente e imponderado, "tanto porque as pessoas idosas são, habitualmente, mais capazes de agir bem na familiaridade de suas casas, e por causa da pressão exercida quanto aos leitos em hospitais geriátricos." As emergências geriátricas são muitas vezes mais sociais que médicas. As espécies de problemas que surgem, incluem vaguear em estado de confusão, acumular ninharias, incontinência, comportamento social anormal, tornar-se retraído e não cuidar de si mesmo.

A doença física que se apresenta principalmente com sintomas psiquiátricos é muito comum nos velhos. Todas as formas de psicose orgânica ocorrem em vários graus de gravidade algumas vezes sobrepostas a outras. A doença orgânica subjacente pode ser de qualquer etiologia, devendo-se suspeitar das causas simples como deficiências vitamínicas e medicação excessiva ou inadequada. A transferencia do paciente, longe do ambiente familiar, o ato de hospitalização, pode desencadear estado de confusão.

Um dos problemas mais difíceis, segundo Bridges (p. 65), associado com pacientes psiquiátricos, é seu encaminhamento subseqüente. Depois de ter sido examinada e tratada a enfermidade aguda, verifica-se por vezes ser impraticável a volta do paciente ao lar, e "é freqüente que os parentes não desejem continuar a cuidar de um paciente senil, o qual a muito é um fardo."

Atualmente os idosos ao chegarem ao final de suas vidas, são levados aos hospitais na tentativa de prolongar a morte, e afastá-la ca vez mais do ambiente familiar. Isto acarreta uma maior interiorização física do paciente além do isolamento material de seus pertences e objetos pessoais, esta situação é denominada, por Llano Escobar (1990, p. 90), de privatização da morte, que muitas vezes, pela falta de condições de autonomia do paciente, passam os familiares e o médico a decidir por ele, o que geralmente tende para o lado da ciência e tecnologia.

"Do tradicional morrer em família, rodeado pelos seres queridos e pelos serviços da religião, atualmente estamos a morrer sós em um encontro cada vez mais limitado entre uma consciência pouco lúcida e informada e uma transcendência (Deus) cada vez mais silenciada e silenciosa." (Llano Escobar, 1990, p. 90).

3.6. Ética médica e a dignidade do paciente

Segundo Lima Vaz (1996), o agir ético do médico, exprime a sua situação fundamental como ser que habita o ethos. É a vida plenamente humana, “programa pedagógico esse que visa formar o jovem médico, que participa da cidadania, assumindo com plena consciência a recíproca relação entre direitos e deveres, na qual consiste propriamente a esfera profissional."

O Código de Ética Médica como uma expressão da ética do cuidado para com a saúde integral do homem, traz a competência técnica, aliada à capacidade ética, onde ambas são capazes de descobrir a saúde do corpo como a maior riqueza da saúde do espírito do homem.

O código de ética do Médico registra algumas expressões ético-profissionais, de grande valia para a prática da ética do cuidado com a saúde integral do homem. Assim, temos:

I - O presente Código contém as normas éticas que devem ser seguidas pelos médicos no exercício da profissão, independentemente da função ou cargo que ocupem.

Art. 1° - A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza.
Art. 2° - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.
(...)
Art. 4° - Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão.
(...)
Art. 10° - O trabalho do médico não pode ser explorado por terceiros com objetivos de lucro, finalidade política ou religiosa.
(...)
Art. 13° - O médico deve denunciar às autoridades competentes quaisquer formas de poluição ou deterioração do meio ambiente, prejudiciais à saúde e à vida.
(...)
Art. 23 - Recusar-se a exercer sua profissão em instituição pública ou privada onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar o paciente.
(...)
Art. 37 - Deixar de comparecer a plantão em horário preestabelecido ou abandoná-lo sem a presença de substituto, salvo por motivo de força maior.
(...)
Art. 54 - Fornecer meio, instrumento, substância, conhecimentos ou participar, de qualquer maneira, na execução de pena de morte.
(...)
Art. 75 - Participar direta ou indiretamente da comercialização de órgãos ou tecidos humanos.

Para apreender o conteúdo ético destes artigos é necessário percebê-los inseridos nos princípios da autonomia, da beneficência e da justiça, princípios esses fundamentais e jusfilosóficos dos deveres e dos direitos do médico, e que devem estar de acordo com a natureza e a dignidade do ser humano.

Para Andrade Filho (2000), os valores éticos respondem às necessidades de sobrevivência e de harmonia do grupo. O homem desenvolve sua vida, não isoladamente, mas dentro de uma comunidade. esta deve ser mantida e preservada para o bem do próprio indivíduo.

Esta relação de sobrevivência e bom andamento do grupo com os interesses do indivíduo determina a classe de valores éticos ou morais; os deveres, os direitos e o bem, isto é, valores que obrigam, valores que atraem e valores que autorizam. Dentro da categoria ética profissional pode-se colocar várias atitudes, como a honra, a bondade, a fidelidade, a benevolência, a justiça.

Assim, para a atividade do médico, discute-se ser necessário que o profissional esteja imbuído de certos princípios ou valores do ser humano (Camargo, 1999, p. 31), para vivenciá-los nas suas atividades de trabalho. De um lado, a exigência ética da deontologia (do grego deontes = a dever e logos = tratado). É a Ciência dos deveres específicos que o orientam no campo profissional; de outro, exige a diceologia (do grego, diceo = direitos), isto é, o estudo dos direitos que esse profissional tem ao exercer suas atividades.

Segue Camargo, afirmando que à luz da Jusfilosofia, esses direitos constituem-se expressões éticas no exercício legal do médico. É a ética da responsabilidade de sua profissão. Aqui, o médico se experimenta enquanto age sobre os outros. Ele se compreende como responsável que assume o seu ser e toma nas mãos o seu destino.

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